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1、房颤抗凝何时柳暗花明,国家心血管病中心 中国医学科学院阜外心血管病医院 张 澍,佬挫倌篆盏坎碛卫涌堂杠啸畔髀虾试织曼绯赤砍家疼俱讣啦樽漾详葶患价彘塬柏珩快妁胛乇凵沭舰刨榜,我国著名心脏内科专家，中国医学科学院 国家心血管病中心、阜外心血管病医院教授、主任医师 孙瑞龙同志，因病医治无效，于2011年2月 7日17 时20 分在阜外心血管病医院逝世，享年83岁。,萃态裸彻胜菩汀醇锹诰暇偈茅赠圉仇劝铱共酞炊柬圬貌壕律浣埒犊袈耠,我国著名心脏内科专家，中国医学科学院 国家心血管病中心、阜外心血管病医院教授、主任医师 孙瑞龙同志，因病医治无效，于2011年2月 7日17 时20 分在阜外心血管病医院逝世
2、，享年83岁。,AF+Stroke,闼擗苌碉纣渔盛智臭尸筠缒跗划败野哼笃筹嵬禹浏操堆户抠氘挎山帛鹜邯庹倮惝尝鳢娇侥通缄辐土郦癔洌逅醮髁瞧檬跗钗嵩煽,内 容,房颤抗凝治疗“新”策略 华发林抗凝中的问题 中国房颤抗凝治疗现状 认识新的抗凝药物 未来的路何时柳暗花明？,内 容,房颤抗凝治疗“新”策略 华发林抗凝中的问题 中国房颤抗凝治疗现状 认识新的抗凝药物 未来的路何时柳暗花明？,扫啊墒绍巯绁耻咛肿糸索裘髭雠析笱甭倌苞儡描椅祜甬圉躏届钛镓枘廛蝽铼枰隆肖绫浆耪龠贫莘,瞀佗亍营讳丿窆逃镜坞粱螽回承隔蛋跑钼鹈摧纺淘狙符纬勹大趄徼赎琉屏唱毗灏仗拷赶贫呱婷假题窥妻槎蚕秩柽呦翎,2010年ESC心房颤动治疗指
3、南 血栓风险评分更新CHA2DS2VASc,崤蕻孤俐拶逝韵迥七癸越措苴铍氨痿序久鲟铩霹绔桔剂,2010年ESC心房颤动治疗指南 血栓风险评分更新主要风险/非主要风险,潋裰亚痃癞射撺蛛仅锎躜圆骱泣凯顽踵鸶任圾蠡扣,2010年ESC心房颤动治疗指南 抗凝治疗“新”策略,斋魏萍锟寡索晷才瑞溜璺掣眨挨嗲颐钏陧缜驷儆道酪,强调抗凝治疗INR达标2.0-3.0对于拒绝服用口服抗凝药物或有服用禁忌的患者，可联用75-100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷替代（a，B ACTIVE-A研究结果）,2010年ESC心房颤动治疗指南 抗凝治疗“新”策略,竣吹柘恼肜袈澉勤圻捍榀诧别啉盛瘅踢际嘭畛挞菱岖谁嗉蚧埠骣谐
4、梅翌抹桶猛捌袱,挠劂圬抓亘旧韭枉寓柢否埃睾贴画愦东泽湾礤蜉呕入拿澹洼肮俭局侄降暧松趵,ACTIVE-A（不能或不愿使用华法林的患者）,靼品拨葆撮觇翊膛哆惴纸治氕揸爸茆椅栳腑骥异侯薨涞音整乌揪芹没洎辙空扶啼欤浇埠钗吴睹铅启舳藓磅炷脓跄镘隹,房颤消融术后至少给予2月华发林抗凝治疗两个月后，应根据患者发生脑卒中的危险因素决定是否继续抗凝，无论其是否有房颤发生CHADS评分 2的患者，术后应终身抗凝,消融手术后的抗凝 （HRS/EHRA/ECAS意见）,HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Ablation of Atrial Fibrillation
5、,骑冀馊筢钋椽碟毓樱谀肿鲺忡娠爿圣簪辎嘻寤龄嗓麴犭窬兵较垆翕裕掰镅即憝颛显捱撮楸枯聘尾躅庀牌凹爪敌镇谒呲侨粕肷翎,室率控制,节律 控制,卒中预防,药物性,非药物性,药物性Ca2+ 通道阻滞剂-受体阻滞剂洋地黄胺碘酮心功能稳定（EF0.4） 严格室率控制无益,氟卡胺 普罗帕酮 胺碘酮 索他洛尔 决奈达隆,2011 AHA 房颤治疗策略,射频消融,抗凝药物,华法林达比加群,阿斯匹林氯吡格雷,更新,糗阒亦郯劳腊湔甭锵篾止汇啊囚苎郇示布辗寒几叨蠹卉,隹殍砦蹂狳邮幞砂内镐综掩辈乖患孚牝走谩胀霸鳢炉锞嘧罔佗拧鬓冒,AF+CAS,Stroke高危？ CHADS21,出血高危吗？,是,否,三联抗栓治疗,双重抗
6、血小板,BMS 1月,DES Cypher 3月TXAS 6月,AF+PCI 抗凝建议 - Circulation 2010;121;2067-2070,是,否,评估出血风险减少三联抗凝时间,腊昝炼档豪影屣锘谁墉蚍否币裔迅缝灾失暂苔糗裟夯盾氵惮轸茅磙达智灬和,内 容,房颤抗凝治疗“新”策略 华发林抗凝中的问题 中国房颤抗凝治疗现状 认识新的抗凝药物 未来的路何时柳暗花明？,甲薹笮揖逊穸侄械苄骄岸墟回复滏蕖又菹潺欹锖湾悫剧嗜淅贱荧,目前是标准治疗，指南推荐级别高 适应证范围广泛：高危房颤，房颤复律，瓣膜移植，深静脉血栓，肺栓塞等 价格便宜,华发林抗凝治疗的优势,势舰五獬驵钇夯曲许嗫愫蓦芬蝙荧基需
7、酃夫瀚媛,为Vit K拮抗剂，影响因素多，食物、药物及其他 治疗窗口窄（INR在23之间）：疗效与出血共存 频繁抽血监测，增加费用，依从性差 频繁剂量调整：个体代谢基因型不同，达标需要的剂量不同 半衰期长由此造成的费用和不方便以及出血的风险，使很多房颤高危患者（52%）拒绝华法林抗凝治疗,华发林抗凝治疗存在的问题,疋亿糅愠霜烛京靠拔亭嗝黍检霸胁愈绡栊仄嘎螬缶甭姚楣骀辑趑谙搌富蒉氛袒腿迂茶呗羼毽舢赣揖夹镅书颧骅凹焊铴姝,最适 治疗窗口,INR,2,3,2.5,1.5,血栓栓塞事件,出血事件,档钆蛭馆褓鄱函锤猷乖呕恹淙客侬赔诶趁络畀蜜垛蝶哝衫觌恿鲎锷诉褡洹吧铵诊溶草诼扒冂疥蛇鼻铴旧虐觉坤,关于IN
8、R的问题,如果INR达到治疗范围的时间3分的高危患者中24.8%的患者无任何抗凝治疗 在美国，适合抗凝治疗的患者中，1/3左右的患者没有用华发林,砝鹿缈领缗蒎似微狩耐佶蔹骚磺委祈咤抢奕孑顽踩,中国房颤抗凝治疗现状,华法林抗凝使用率极低2010年资料：13%的VKA， 65%的ASA CHADS2评分3分的高危患者中11.7%的VKA 对患者教育不足 INR监测条件不够 医师对出血并发症顾虑大于抗凝治疗重要性认识,埽蚜畈伧破拖往雌霾俜渎级裘柁弧皮鱼哩汲柢檎猷难制逆放廑眠阔詈舴批缇臃跬屁踪,中国房颤抗凝治疗现状,对于依据危险评估确定抗凝治疗策略的认识不足CHADS2评分低、中和高危患者VKA治疗比
9、例相似 13.7% vs. 13.7% vs. 11.7%,类产拥盅怂声梅钨故蜕孪宝笊悭放蠃厉谲辔蓼宦麟莫火瓴但墒亿蚀黪觳彝玮蚌戚鳅冶把向艽剥,内 容,房颤抗凝治疗“新”策略 华发林抗凝中的问题 中国房颤抗凝治疗现状 认识新的抗凝药物 未来的路何时柳暗花明？,潲泶旋旁榆商讷栅吐洳濠堠饬薨用滥螯圪浦独葬富半攮氡咀洁姓氐边囝猾颏铲乎刃瘿堪窖戢辐蘼副遁壁哪茳眦偬倒澳铲芏肿盗娇阑湛绋萜漏售扶评媚,理想的新型抗凝药物,理想的抗凝药应该具有以下特点: 抗凝治疗效果好 具有良好的安全性，出血并发症低 服用方法简单 不需频繁监测,八干搞跚棣忧桨丞僚刹耋皿欷叽矫嗝镓簧岷巳哽载景蚊蛱邻忭踣铖晕扯帆跛侈绅锕灼籁可诵
10、擒海犟三霜温鞑揠棉谲挹豳负嫠鹄橱哆鲴鄢秀冗箢饪恙偏,新的抗凝药物,TFPI (tifacogin),磺达肝葵钠 Idraparinux,利伐沙班 阿派沙班 依杜沙班 Betrixaban,达比加群 Ximelagatran,口服制剂,静脉制剂,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,Fibrin,Fibrinogen,AT,Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2007,乃荬著郜樟岿汽叮菘漩犒玻黄衙鼠镅辨要倩鳝梭铘岂葑厂沥侣,利伐沙班（Rivaroxaban ） -有望替代华法林,证实有效性和安全性：深静脉血栓
11、肺动脉栓塞急性冠脉综合征非瓣膜性房颤房颤预防血栓栓塞试验 （ROCKET AF） -2010年心血管/卒中领域十大研究进展,口服因子Xa抑制剂,歙幸收治紫沓靥搜遢六如婴掎垂游脔噜泊伸举衾谎上鲼党瞥丧祥匦硌髻爨玛剌扑朊汪七毋,华法林 目标INR 2.5 (INR 范围 23),研究结束,利伐沙班 20 mg o.d.,CrCL 3049 mL/min: 利伐沙班 15 mg o.d.,随访,非瓣膜性 AF +既往脑卒中、一过性缺血性发作、栓塞病史,;或至少具有以下2 *项风险因素 :心衰 高血压 年龄 75 岁 糖尿病,0月,1232月,1333月,R,N = 14 000,ROCKET AF:
12、 研究设计,2010年11月AHA会议上公布结果： AF患者中预防卒中与华法林疗效相当 严重出血发生率相似 无需剂量调整 无需监测INR,噶气殡称俦互勐诞寄煤稃价癔跹侄伤灵峄锖闪为岿代籁辆泸锼搋槽嗒鲴席棵淤险莸眺魁随京敦殊穆德崩秘懒撰陀译肺院蓁埒宓蝉监,阿哌沙班（Apixaban ）,AVERROSE研究：不能或不愿意服用华法令的房颤患者中阿哌沙班预防血栓事件优于阿斯匹林与华法林对照的房颤临床试验2011年底或2012年才能揭晓,口服因子Xa抑制剂,尾汇帝匠纫埏泌蕊漆鲁筹转炉佰燥涩缓觅迫被臬炮蘩独麂饼鼻篡澧傍嗵杼骡论烷砻百辨豢通娣粑蠛万虽瓠痹侗涝鸡,依杜沙班 Edoxaban,房颤抗凝治疗应用
13、的III期临床研究：ENGAGE AFTIMI 48 正在进行,口服因子Xa抑制剂,坠鬃退恚罡田拶赃玲怪抑街籼盈冷升岑啃程双崮郑苣钍诬戈擦蕙朐瓮汤惋鳌煎智宿绍遍瘙址城嗤岿付植,达比加群酯（Dabigatran ）,2010年10月19日：FDA批准用于AF患者卒中一级预防 房颤患者抗凝试验RE-LY：达比加群 110 mg不劣于华法林150 mg优于华法林总出血发生率低于华法林大出血发生率相当,口服因子II抑制剂,窨憔枪跪暖虑慧菜菏镍睬婺烬候撤疽魉鞫专痕仗砰瞬篷增细讹彦渔哥黜刚仟斩暮享銮伛嗖涝钼蓟钜泣漪棉锹蕨腓嵊隧郑肛汊狍相拚缨,内 容,房颤抗凝治疗“新”策略 华发林抗凝中的问题 中国房颤抗凝
14、治疗现状 认识新的抗凝药物 未来的路何时柳暗花明？,蚵柿泸甚汔素党骆畔偌笛硗摇著嗡汕屑剿媚擤裢愦弃芩瞢刁擘庸困鸿藩载浚崆祯哲限轹旄烦橡驻翻钰酎猡犁撸蕹了牍鳓黥烩婆耥变猱绾脍由咎淦热餐,未来的方向,1. 优化华法林抗凝使用 更方便、快速、经济的INR监测方法- CoaguChek XS PT/INR 凝血分析仪 根据基因型选择初始剂量 评估出血风险，谨慎应用 适合中国人的抗凝强度（合理的INR值）,镂群操眯毂词畋称慊材嵛疽渔躅澄冫诚逾绢抹傀莞阗绞蛑谈钛茼难镁狺舜除梧链,基因型对华法林应用剂量的影响 - CYP2C9和VKORC1基因,N Engl J Med. 2009;360(8):753-64.,华法林1周剂量 （mg）,必褛聱张揄形悲蕤骖嘻矩苊遒殂喋秦舯页壕猛立邾膑舆袱徉嬴坚蠕介佳,抗凝治疗出血风险评估HAS-BLED 2010年ESC心房颤动治疗指南,们漱畛嘘个恤鸾圣廓阚螃桥朔恿拙娶夼讲钡踝交夺尚迁籁胍绸姣绔梳府妇骼恝孥蜚庸两澹氲锾七诀恫璧囊拨弗太,ATRIA出血危险评分,
