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1、广西医科大学第一附属医院,不停跳心脏手术的麻醉探讨,广西医科大学第一附属医院 张炳东,概述,传统的心脏手术是在体外循环（CPB）下心脏停止跳动完成(心内直视手术)，随着学科的发展，其技术水平和治疗效果不断提高，但仍存在心肌受到缺血、缺氧和再灌注损伤，直接影响到手术的成功率。,不停跳心脏手术可极大地减轻心肌缺血、缺氧和再灌注损伤，提高心肌保护作用，提高治愈率。 不停跳心脏手术与停跳心脏手术的麻醉相比，有很大的挑战性，其既要平稳的麻醉、稳定的循环，又要维持心脏跳动，避免心律紊乱，同时要减少干扰手术操作的因素。,常见的不停跳心脏手术分为三类右心系统手术 房缺、室缺等左心系统手术 瓣膜置换术等冠脉搭桥
2、手术 右心系统手术相对简单，麻醉要求不高，难度相对低些。,不停跳心脏瓣膜置换术的麻醉,在国内于1992年对“不停跳心脏瓣膜置换术”被提出并进行实施。 手术优点不需阻断主动脉停跳心脏，或阻断后仍保持心脏跳动，避免心肌缺血缺氧及再灌注损伤，更好地保护心功能，有利于病人康复。,对于大心脏(心胸比例075)、心功能差的手术，避免由于心脏停跳而复跳困难的危险性。 缩短体外循环时间。 避免血温过低引起低温对机体的影响。,麻醉要点加强重症病人的麻醉诱导原因 手术适应症放宽，许多禁忌（心脏极大、心功能很差）都可进行手术。,心脏二狭二闭,心脏主狭主闭,充分准备心血管活性药物要先建立动脉穿刺直接测压后再行麻醉诱导
3、麻醉药的选择 对心血管影响轻微的药（咪唑安定、依托咪酯、芬太尼、顺阿曲库胺）麻醉诱导药要缓慢注入，甚至麻醉药与血管活性药交替应用才能完成麻醉诱导。,方法浅低温（鼻温3134）深麻醉(适当)药物调控(艾络、阿托品等)出现室颤及时除颤(维持心跳)多次适度膨肺排气 缝合房间隔、右房,逆行灌注压的管理逆灌定义 意义*用于主动脉瓣膜置换术*置换主动脉瓣膜时，要保持冠脉持续血流灌注，维持心跳，冠脉顺行血流灌注已不可能，而经右心冠状窦口逆行连续供血维持心跳，能较好地保护心肌。,维持压力 5060mmHg(流量一般可达250ml/min)注意观察左右冠状动脉口血流情况,体外循环要点预温预充液 转机前将预充液温
4、度维持在35，使开始转流时减少心脏与预充液温差。变温毯保温避免室颤因素,平衡引流转机前补充容量（经主动脉灌注50150ml）先单根腔静脉引流转机当体外循环进出平衡后再双根腔静脉引流。预防血容量突变而致心停跳,调节性降温 缓慢、调整（注意心脏对温度敏感性的差异，有时降温过程需间断停顿，尤其重症病人，易室颤，鼻咽温3134、心率4560次/分)高流量 因浅低温、深麻醉血管以扩张为多，需超高流量才能维持血压（PI达3.4L/m2/min）, 逆灌控制方法机器泵灌主动脉管分流，调节器调整流量 0.250.5L/min（根据体重）压力5060mmHg,注意补钾 因血液稀释后，又没有心肌停跳液钾的补充，故
5、钾、钙等电解质易下降。,调节性降温,增加麻醉深度,浅低温,改善微循环,超量转流,合理逆行灌注,新方法,麻醉及体外循环管理与传统方法的区别,疗效对比,治疗前 治疗后 心脏二尖瓣置换术心胸比率变化,治疗前 治疗后 心脏主动脉瓣置换术心胸比率变化,OPCAB麻醉,概述OPCAB 非体外循环冠状动脉搭桥术1996年国内开展OPCABOPCAB优点避免CPB并发症（降温、血液稀释、抗凝、血球机械性损伤）减少电解质紊乱及脏器水肿、功能障碍等,减少或不输血减少心肌缺血、避免再灌注损伤减小手术创伤缩短手术时间 OPCAB局限性（难度加大）手术技术要求高麻醉风险大,麻醉要点入室及诱导入室后常规监测（同时尽量安抚
6、病人） 、面罩给氧(增加血液内氧储备)、桡动脉穿刺测压诱导选择影响心血管轻的药 (咪唑安定0.030.05mgkg-1或依托咪酯0.10.3mgkg-1,入睡后给肌松药，然后在血流动力学监测下缓注芬太尼1015ugkg-1),减轻应激反应 *喷喉 2min后插管*艾络（12mg/kg）2min后插管*透导后再穿刺深部静脉 力求血流动力学平稳*必要时辅以升压药（主要是受体激动剂）*注意容量补充,麻醉管理麻醉深度适中调节相对慢的心率调节好麻醉深度药物 受体阻滞剂,血流动力学的维持(血压)药物（去氧肾上腺素去甲肾上腺素肾上腺素 ）*去氧肾上腺素血压下降用在麻醉诱导及手术初期用从小剂量（2550u）调节性应用,当放置心脏固定器后，应尽量少用（心跳受限，单纯增加后负荷对其不利） *去甲肾上腺素当去氧肾上腺素效果差时用注意事项同去氧肾上腺素（有些观点主张直接替代去氧肾上腺素）,*肾上腺素当放置心脏固定器后血压下降时用主张微泵应用注意量与不同受体的关系（21） 容量*冠脉搭桥接通前保持相对低容量*搭桥接通后及时补充容量,心脏体位的调整(很重要)*移动心脏体位血压易下降*根椐血压调整心脏体位（在手术可操作前提下）有时可达到减轻血压下降的效果 IABP泵*病情重，麻醉前安装（效果好）*术中循环稳定难以维持可安装,谢谢！,
