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1、心包、心壁、心的纤 维支架和神经支配,宋本才,宋本才,宋本才,宋本才,The pericardium is a triple-layered sac thatencloses the heart.,Part 1: Pericardium,The outer layer of this sac, called thefibrous pericardium, is a strong layer of dense connective tissue. It adheres to thediaphragm inferiorly, and superiorly it isfused to the roo
2、ts ofthe great vessels thatleave and enter theheart. The fibrous pericardium acts as a tough outer coat thatholds the heart in place and keeps it from overfilling with blood.,Deep to the fibrous pericardium is the double-layered serous pericardium, a closed sac sandwiched between the fibrous pericar
3、dium and the heart. The outer, parietal layer of the serous pericardium adheres to the inner surface of the fibrous pericardium. At a superior reflection, the parietal layer is continuous with the visceral layer of the serous pericardium or epicardium, which lies on the heart and is considered a par
4、t of the heart wall.,Between the parietal and visceral layers of serous pericardium is a slit-like space, called the pericardial cavity, which contains a lubricating film of serous fluid that reduces friction between the beating heart and the outer wall of the pericardial sac.,Oblique sinus & Transv
5、erse sinus,Transverse sinus,Part 2: Fibrous Framework of Heart,心是一肌性的“泵”，心壁内既无骨，亦无软骨，但心内有纤维结缔组织分布，这些纤维结缔组织主要位于房室交界处、房室口处、主动脉根部、肺动脉根部和房室瓣内。 心内的纤维结缔组织构成了心的纤维支架，这些纤维支架：为心肌提供附着点；为房室瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣提供附着点；并能分隔心房肌和心室肌，阻滞心房肌的冲动不经心传导系直接传向心室肌。,1.左纤维三角位于主动脉瓣环的左瓣环和二尖瓣环之间，三角形，较右纤维三角小。 其后方为二尖瓣的前外侧连合，外侧与左冠状动脉旋支相邻近，是二尖瓣
6、手术时的重要标志，也是冠状动脉易于损伤的部位。,2.右纤维三角位于二尖瓣环、三尖瓣环和主动脉瓣环的后瓣环之间，略呈前宽后窄的楔形，因位于心的中央而称为中心纤维体。 其向下连接室间隔肌部，向前与室间隔膜部相续，向后下发出一结缔组织索，称Todaro腱，于房间隔右心房面心内膜深面行向下腔静脉瓣，其末端在接近下腔静脉瓣时纤维分散而终止。 房室束穿经中心纤维体的右上方，在室间隔膜部和肌部交界处离开中心纤维体 。,Todaro腱 为房间隔内卵圆窝前下方（即卵圆窝下缘支）心内膜下可触摸到的一腱性结构，它向后外与下腔静脉瓣相连，向前上穿经房间隔而终止于右纤维三角（中心纤维体）。牵拉下腔静脉瓣使其紧张可使Te
7、daro腱更容易感知，儿童的Tedaro腱更明显。,3.二尖瓣环和三尖瓣环二者位于同一平面，与矢状面和水平面间呈45度角，分别有二尖瓣和三尖瓣附着。 二者并非僵硬的纤维环，随心的舒缩环的直径可有一定程度的改变。此外，它们的后外处缺少纤维组织，可视为“缺如”。,4.主动脉瓣环、肺动脉瓣环 位于主动脉和肺动脉根部，各由3个弧形半环首尾相连而成，是主动脉瓣和肺动脉瓣的附着处。,5.圆锥韧带 (漏斗腱)连于主动脉瓣环与肺动脉瓣环之间，防止射血时两环相互分开。6、瓣间隔为主动脉左、后瓣环之间的结缔组织板，向下与二尖瓣前尖相连续，向左连接左纤维三角，向右连右纤维三。7、房室瓣内的纤维结缔组织支架见“瓣膜复
8、合器的应用解剖”一节。,Part 3: Heart Wall,心外膜（间皮和心外膜下层） 心肌层 心内膜（内皮、内皮下层和内膜下层）,1. 心外膜（epicardium）,属于浆膜（serous membrane），是间皮（mesothelium）的一部分，浆膜性心包的脏层，由单层扁平上皮和少许结缔组织构成。 浆膜下是心外膜下层，富含脂肪、血管、淋巴管和神经。,由内皮和内皮下层和内膜下层三部分组成。 与出、入心的血管的内膜相移行。,2. 心内膜（endocardium）,内皮 为最内层，由多边形内皮细胞组成，与血管内皮连续 内皮下层 致密结缔组织和弹性纤维构成，房间隔或室间隔处可见少许平滑肌
9、内膜下层 疏松结缔组织构成，含脂肪细胞、心传导组织和血管、淋巴管等。乳头肌和腱索处无此层。,3. 心肌层（myocardium）,心肌层由心肌细胞（纤维）和心肌间质（结缔组织）组成。 心肌间质由胶原纤维、弹性纤维、血管、淋巴管、神经等组成。 心肌分为心房肌和心室肌两部分，二者都附着于左、右纤维环，二者间借心的纤维支架分隔，不直接相连，这是心房肌、心室肌轮替收缩的解剖学基础。,A. 心肌层的构成,心房肌分浅、深两层。 浅层横行环绕左、右心房，为心房共有肌；深层分别起、止于左、右纤维环，为左、右心房固有肌。,心房肌的特点肌纤维较心室肌纤维细而短（心房肌：长2030m, 宽68 m ；心室肌：长10
10、0 m ，宽1015 m ）； 心房肌横小管少，但心房肌间有大量的缝隙连接，这可能与心房肌有较快的电冲动传导速度和较高的内在自律性有关。 心房肌细胞胞浆内含有特殊心房颗粒，颗粒内含心房利钠肽（心房利钠因子Atrial natriuretic factor, ANF），也称为心钠素。ANF有很强的利尿、排钠、扩张血管和降低血压的作用。,心室肌分浅（斜）、中（环）、深（纵）三层。 浅层肌起自纤维环，向左下方斜行，至心尖处转向深面形成深层肌，然后纵行向上形成室间隔肌部、肉柱和乳头肌，并止于纤维环。在心尖处浅层肌捻转形成心涡。 中层肌分别横行环绕左、右心室，部分中层肌共同环绕左、右心室。左心室中层环形
11、肌最厚。 浅层肌和深层肌收缩时缩短心室纵轴，中层肌收缩时缩短心室横轴。 心室肌收缩自心尖处开始，向心底方向扩展，以利于将血液泵入主、肺动脉。 由于浅层肌和深层肌呈螺旋形，心室肌收缩时心轻度旋转，致心尖叩击左胸前壁而可以在体表扪及。,至心尖处呈漩涡状转向深层达室间隔及乳头肌,胸肋面：自右纤维 环向左下至心尖,膈面：自左纤维 环向右下至心尖,环绕右心室的心肌纤维,部分心室壁深层心肌纤维止于室间隔,心肌纤维模式图,起于二尖瓣环的浅层心肌纤维止于右心室壁,环绕左右心室的深层心肌纤维,通过室间隔在左室壁内作2个回旋的心肌纤维,起于三尖瓣环的心肌纤维止于左心室壁,后面观,B. 心肌细胞的分类,根据心肌纤维
12、的组织学特点、电生理 特性以及功能，可将它们分为两类： 普通的心肌细胞：占心肌细胞的绝大多数，含有丰富的肌原纤维，可收缩和舒张，故也称为普通的工作心肌细胞（Ordinary working cardiac cells） 特化的心肌细胞（Modified or specialized cardiac cells），是心肌在分化和发育过程中形成的一类特殊的心肌细胞，它们构成了心传导系统。,C. 心肌细胞的显微结构,光镜下，心肌纤维呈分枝的短柱状，有明暗相间的横纹。 心房的肌纤维不分枝；心室的肌纤维分枝，相邻心肌细胞以闰盘相连。,心肌纤维的核呈卵圆形，位居中央，有的细胞含有双核。心肌纤维的肌浆较丰富
13、，多聚在核的两端处，其中含有丰富的线粒体和糖原及少量脂滴和脂褐素。,细胞核 核周肌浆丰富区含脂褐素颗粒 闰盘 毛细血管,心肌纤维的纵断面,肌丝束横断面 核周肌浆丰富区含脂褐素颗粒 毛细血管,心肌纤维横断面,骨骼肌,心肌,D. 心肌细胞的超微结构,肌原纤维不如骨骼肌那样规则、明显，肌丝被少量肌浆和大量纵行排列的线粒体分隔成粗、细不等的肌丝束，以致横纹也不如骨骼肌的明显,骨骼肌,横小管较粗，位于Z线水平 肌浆网比较稀疏，纵小管不甚发达，终池较小也较少，横小管两侧的终池往往不同时存在，多见横小管与一侧的终池紧贴形成二联体（diad），三联体极少见。,心肌,闰盘位于Z线水平，由相邻两个肌纤维的分枝处伸
14、出许多短突起相互嵌合而成。横向上，在闰盘的两侧，有中间连接和桥粒，起牢固的连接作用；纵向上，在闰盘处有缝隙连接，便于细胞间化学信息的交流和电冲动的传导，这对心肌的同步收缩和舒张至关重要。,(Desmosome),(Tight junction),电镜下，肌原纤维呈明暗交替的图案，分为（明）带和A（暗）带。I 带中有Z线，A带中稍浅的带为H带其中有M线。两条Z线之间为一个肌节，即一个收缩单位。每一肌小节由粗细肌丝等组成，这些肌丝按一定规律排列。粗肌丝由肌凝蛋白(myosin)构成，细肌丝由肌动蛋白构成。肌凝蛋白的端部固定在M线上，位置不变。而肌动蛋白则可以滑动，舒张时，它远离M线而滑动；收缩时则
15、向M线滑动，使肌节缩短。,缝隙连接的结构 缝隙连接是 Dewey 和 Barr于1962年在狗的小肠平滑肌组织中发现的一种细胞连接。Revel 和 Karnovsky 在1967年发现特殊的标记物可通过这种细胞间的连接区域，因而提出了缝隙连接(gapjunction)的概念。 缝隙连接是一个水相通道,相邻细胞可藉此通道进行离子和小分子物质的交换；缝隙连接也是一个低电阻的电冲动通道。,E. 心肌细胞的缝隙连接,缝隙连接的基本结构单位为连接小体（connexon），每一连接小体构成一个缝隙连接的半通道，缝隙连接则由两个半通道对接而成。 每个连接小体由 6个连接蛋白（connexin，Cx）组成。,
16、连接蛋白（Cx）的表型和在心肌的分布 连接蛋白广泛分布于心肌（包括心传导系的特化心肌）中。 心肌细胞中分布的连接蛋白有不同的表型，例如哺乳动物的心房肌表达Cx43、Cx40和Cx45，心室肌表达Cx43和Cx45。其中Cx43是哺乳动物心室肌表达的最主要的连接蛋白，除窦房结、房室结组织和部分传导系其它部分外, 其余心肌的缝隙连接处均含有Cx43。 Cx43缝隙连接与心律失常、心肌细胞损伤等有着密切的关系, 已渐成为近年来国内外研究的热点之一。,心肌中缝隙连接的生理学意义 第一，由于缝隙连接是一种细胞间的水相通道，心肌细胞间可藉此通道进行离子、某些小分子物资以及第二信使的交换，传递化学信息。 其次，由于缝隙连接是低电阻通道，有利于电冲动在心肌间快速地传递。这种藉缝隙连接传递电冲动的速度比通过普通的细胞膜离子流传递电冲动的速度要快得多。 心肌藉缝隙连接的上述两种生理学特性，加之心肌在闰盘处紧密相接，所以，心房肌和心室肌分别形成一个“合胞子”。这种以“合胞子”形式进行的收缩，对于维持心的射血功能极为重要。,
