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1、慢性咳嗽的诊断和治疗,概况,咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。呼吸专科：95% 普通内科：50% 唯一的症状或伴随症状 呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现 不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的1038,患者比例（）,图1 美国1998年门诊就医症状分布,n=75,412,000,在美国仅1998年就有210万人因咳嗽而就医！ 每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。 与咳嗽相关的检查诊断费用 每年 10亿美元。,咳嗽患者就医的第一症状,Anita LS,et al.Adwance Data, 2000, 27:317,咳嗽的生理意义,咳嗽是机体的一种重要的防御机制 协助机体排出过多的分泌物及吸入的
2、异物，保持呼吸道通畅 咳嗽是预防感染扩散的重要因素 咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒和/或将心律失常转复为正常心律,咳嗽：临床上常见的问题,病因多样性（复杂的神经通路） 症状的非特异性 常规的临床检查：通常无法明确病因 需要更多的重视：病因诊断和针对性治疗,咳嗽对病人的影响,烦扰的症状 就医的常见原因 影响工作（开会等） 、学习和日常生活可导致严重的并发症,严重咳嗽的并发症,尿失禁 大便失禁呕吐头晕/晕厥咽喉声带损伤肋骨骨折,咳嗽的危害,心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、 骨骼肌、呼吸器官的多种并发症,300mmHg以上的胸内压,高达280m/s或500里/小时（85声速）的气
3、流速率,收缩压达140mmHg（胸部正压时为75mmHg）,能量可达1-25焦耳,剧烈咳嗽,咳嗽的分型和慢性咳嗽的定义,按照时间分型：急性咳嗽（20%。 3、支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。 4、排除其它原因诱发的慢性咳嗽。,咳嗽变异型哮喘：治疗,哮喘常规治疗，通过治疗的反应论证诊断 开始的处理：症状严重或肺功能下降者，短时强化处理 注意伴发因素的处理：同时合并有后鼻滴流综合征者，应该同时处理 支气管舒张剂和抗炎药物（激素、白三烯受体拮抗剂等）对缓解咳嗽有明显的作用。,咳嗽变异型哮喘：长期预后,没有规范治疗，可以逐渐发展为典型哮喘 哮喘严重程度分级：根据哮喘分级的标准（多数属于轻度间歇或轻
4、度持续，也有属于中度持续） 根据严重程度分级给予治疗,二、上气道咳嗽综合征 （UACS） （鼻后滴漏综合征),鼻后滴流综合症（PNDs）传统的定义是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合症。是最常见的慢性咳嗽原因之一。 UACS的提出鼻后滴漏不是唯一的咳嗽机制，可能包括有局部刺激、炎症介质等因素,UACS的临床特征,慢性咳嗽，无痰或少痰 伴有咽喉和/或鼻炎症状 咳嗽的诱发因素：讲话、进食刺激食物、上呼吸道感染等 咳嗽的缓解因素：喝水、润喉药物、分散注意力等 时间节律：通常白天咳嗽为主，入睡后多无咳嗽（感冒期间除外） 鼻/鼻窦/咽喉部检查：有慢
5、性咽炎、鼻炎、鼻窦炎的表现,症状和体征的特异性不高，局部体征与症状可以不一致 总的诊断原则：排除其他原因的咳嗽 参考的诊断标准： 慢性咳嗽（干咳或少量痰，常有清咽动作） 鼻咽症状（鼻塞、流涕、打喷嚏、分泌物向后流的感觉及粘液附着的感觉） 体征（咽后壁粘液附着、鹅卵石样观、鼻炎或鼻窦炎表现） 鼻窦片或CT显示粘膜增厚或液平 电子鼻咽镜显示鼻腔结构异常、粘膜状态、后鼻孔或鼻咽部或口咽部粘液附着 排除其他咳嗽的原因 针对性治疗有效,UACS诊断标准,UACS的治疗,常用抗组胺药（一代）/缩血管药/镇咳药物，鼻腔激素喷剂。 鼻窦炎/急性咽炎：抗生素治疗。 咽喉护理和润喉的药物 咳嗽的方法的指导 治疗需
6、数周到几个月时间。,定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出临床表现。胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常见原因之一。 临床特点：以咳嗽为呼吸系统的唯一症状或主要症状，少数伴有胸闷，典型反流症状表现（胸骨后烧灼感、反酸、暧气、胸闷等）少见。可以有咽喉部症状（与咽部反流有关） 食道pH值24 h监测是目前诊断GER性咳嗽最为有效的方法 钡餐和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价值有限,三、胃食道反流性咳嗽,胃食道反流性咳嗽的机制,GER,迷走神经反射,胃内容物误吸,刺激咳嗽感受器,近端返流,远端返流,气道粘膜损伤,气道炎症,分泌物,咳嗽,？,？,神经性炎症,GERC诊断线索,患者有明显的
7、进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。 患者伴有胃食管反流症状，如返酸、喛气、胸骨后烧灼感等。 排除CVA、EB、过敏性鼻炎/鼻窦炎、环境因素、药物因素等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。,GERC诊断标准,慢性咳嗽时间8周以上 食管24pH值监测Demeester积分14.72，和或SAP75% 通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病 抗返流治疗有效,（诊断上的困难：反流是否与咳嗽有关，试验性治疗的反应时间长）,GERC的非药物治疗戒烟 肥胖者减肥 调整生活习惯，避免睡前进食 高蛋白低脂饮食，避免暴食 禁忌某些能降低LSP的食物（如：巧克力、咖啡、含薄苛类食物和乙醇）。 抬
8、高床头10CM。,GERC的药物治疗,制酸剂（质子泵抑制剂或H2-受体阻断剂。 胃动力药(吗丁啉等)。疗程3个月以上。,四、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）,定义：一种以气道嗜酸细胞润浸为特征的非哮喘型支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。 EB由Gibson等1989年首先定义，是引起慢性咳嗽的一个重要原因。 肺功能正常、组胺激发试验阴性 胸片正常 诱导痰Eos2.5%,EB的临床特点,慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许粘痰，可在白天或夜间咳嗽。 部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。 无气喘、呼吸困难等症状 通气功能正常，无气道高反应性。 诱导痰嗜酸
9、细胞增加。 糖皮质激素治疗有效。,EB的诊断标准,临床表现缺乏特征性，通常无异常体征 慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰。 X线胸片正常。 肺通气功能正常，AHR阴性，PEF日间变异率正常。 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%。 排除其它嗜酸细胞增多性疾病。 口服或吸入糖皮质激素有效。,EB治疗, 短期口服强的松10-20mg/d，持续3-7d。 吸入糖皮质激素(倍氯米松500-1000g/d或布地耐德400-800 g/d），持续应用4周以上。,五、变应性咳嗽的定义,* 是指一组以发作性咳嗽为特征的病人； * 通常有明确的诱发因素和伴有过敏性疾病的临床或/和实验室依据； * 没有肺功能异
10、常和气道高反应性； * 不符合支气管哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎的诊断标准 * 抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效。,变应性咳嗽的临床特征,刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间， 常伴有咽喉发痒。 油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽， 通气功能正常， 诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高。,变应性咳嗽的诊断,目前尚无公认的标准，以下标准供参考。 慢性科室并具有下列指征之一：过敏物质接触可以诱发咳嗽、过敏原皮试阳性、血清总IgE或特异性IgE增高、咳嗽敏感性增高。 肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。 诱导痰细胞学检查嗜酸细胞分类不高。 排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、变应性鼻
11、炎等其它原因引起的慢性咳嗽。 抗组胺药物和/或糖皮质激素治疗有效。,六、感冒后咳嗽 （气道感染后刺激性综合症）,上呼吸道病毒感染后可持续6至8周咳嗽吸入激素或降低气道反应性药物，咳嗽很快好转。 诊断感冒后咳嗽，首先要排除其他常见的慢性咳嗽原因和慢性呼吸道疾病，如结核、支气管扩张、间质性肺病、吸烟、支气管腔内病变、充血性心力衰竭或ACEI引起的咳嗽。,七、药物性咳嗽,ACEI引起咳嗽发生率达5- 20%。 好发于女性，常在服药后1周-6个月后出现咳嗽。 血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利、赖诺普利等可出现慢性咳嗽 继续服用或更换另一种ACEI药还会引起咳嗽。 停药后14天-3个月可自行消
12、失。,咳嗽的复合病因,广州呼研所2004,临床处理的策略,有针对性分步检测，逐步诊断或排除病因 结合临床分析检查结果 病因治疗对照治疗,2/99,43,询问病史（包括用药）,体格检查,X线胸片,肺功能+组胺激发试验,诱导痰,可疑诊断,CVA,EB,选择检查,鼻窦片 鼻咽镜,24小时食道PH值测定,纤支镜,高分辨率CT,PNDs,GER,其它,特异性治疗,无效,有效,明确诊断,止咳治疗：常用的对照治疗,在病因治疗的基础上应用 缓解症状 避免严重咳嗽的烦扰和併发症 避免剧烈咳嗽对机体的损伤 避免咳嗽的恶性循环 （禁忌症：痰液多伴有排痰障碍；呼吸衰竭和意识障碍等）,常用止咳药物的组成,中枢或外周镇咳药物：右美沙芬、可待因 抗组胺药物：氯雷他定片 鼻血管收缩剂 低剂量平喘药物：阿斯美,总结,慢性咳嗽是呼吸科门诊最常见就诊的症状 引起慢性咳嗽的病因有多种，最常见：鼻后滴流综合征、哮喘、胃食管反流、嗜酸细胞支气管炎，变应性咳嗽等。 少见的疾病众多 临床上应该重视病因的诊断，建立合理的工作常规，提高诊疗水平,2/99,47,谢谢,
