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1、麻醉病例分析,肾功受损及老人慎用右美托咪定,病例资料,顾某,女,78岁,因“反复腰腿痛3个月,加重伴双下肢麻木4天”就诊,经临床检查诊断:1、腰4/5椎间盘突出症;2、腰5椎体滑脱;3、慢性肾功能不全;4、心律失常。拟行腰椎后路减压,4/5椎弓根钉内固定+椎间盘融合术。入院后B超示左肾皮质萎缩,双肾多发囊肿;心电图示偶发房早,成对出现,短阵房性过速;胸片示慢性支气管炎;血色素115g/L;生化肌酐164umol/L,尿氮15.08mmol/L,空腹血糖8.11mmol/L,餐后2h血糖稍高;尿酮尿糖阴性。既往史:高血压病6年余,一直有服用降压药(具体不详),血压控制150/90mmHg左右;今
2、年以来开始出现呼吸气促,最高可连续慢行上三楼。入院后一般情况好,体重49KG。,心内科会诊意见,心脏功能正常,无器质性病变。,术前医嘱,放松心情,争取术前晚睡好;术晨口服降压药。,麻醉过程,入室BP120/80mmHg,HR81次/分。芬+异+顺。维持:异+右+顺。限制补液,SBP于80-120mmHg之间不稳,HR65bmp,1.5h后发现无尿,即予速尿10mg及多巴胺升压至SBP 110mmHg以上,但0.5h仍无尿,经加快输液后见尿量流出。手术历时2h45min。出室时尿600ml,入液:NS1500,钠钾镁1500,羟乙基500,红细胞2U,血浆200ml。出血600ml。术毕前20m
3、in停药。过床后保温,20min后拔管,35min后清醒,但90min后出室时仍四肢无力,仅手指轻微动作。所有用药:芬太尼0.3mg,异丙酚500mg,右美100ug,七氟醚1-3%(间断),顺苯35mg,新-阿1合剂,帕瑞40mg,速尿10+10mg,葡钙1g。 术后随访:出室清楚,之后到晚上清醒方有记忆,并感到下肢无力。,术后延迟苏醒原因,延迟苏醒的定义:延迟30 min ;60min;超过6090min。 原因: 1.麻物残余:过量; 麻醉用药种类和给药时机不当; 其他药物加强麻醉药物作用;肌松恢复延迟。 2.呼吸衰竭(度不易发现,应监测CO2) 3.代谢失调:糖、电解质和酸碱平失衡。
4、4.体温异常 5.中枢抗胆碱综合征:脑内抑制性抗胆碱能力下降。少见。如海俄辛。抗组胺药(第一代)、抗抑郁药(氯氮平、奋乃静、氯丙嗪、三氟拉嗪、阿嘧替林、碳酸锂等,中年以上,夏季服药,加用抗胆碱药安坦)、酚噻嗪和哌替啶也可诱发。氯胺酮和苯二氮卓类药物也有报道。 6. 神经并发症和合并症:代谢性脑病 ;脑缺氧(PaO260mmHg、SaO275%、急性低蛋白(2050g/l);不恰当的控制性降压(脑灌注要求MAP70-105mmHg ),尤其糖尿病、高血压或老年人) ;颅内事件,肌无力原因分析,1、排除神经损伤:手指动说明没脖子伤;手术致伤是单侧性。 2、药物代谢(半衰期):不一定要过半衰期症状减
5、轻,如S-P的再分布;异丙酚。 七氟醚:溶解度(血/气)小,醒得快。常用吸入药6-10min内大多可以降至清醒程度,19min排完(原形经肺,氟烷肝代)。 异丙酚(0.5-1h):6-12min清醒。可引起神倦疲乏。与吸入及肌松无相关作用。 芬太尼(3.7h):主要影响呼吸,大剂量可影响神志。无肌力影响。 帕瑞(22min,伐他昔布8h):无肌力影响。 顺苯(24min):主Hofmann消除,生理PH和体温下不影响 。不受肝肾及年龄影响。过量不影响意识,但肌肉麻痹延长及相关后果。肌力恢复(阿片类麻醉为例):0-25%28分钟,25%-75%4,75%-100%9,时效45分钟。,续上页,?右
6、美(2h):肝清除,肝受损者应减量;药代特性与年轻人无异,但老年人肾功下降,建议减量。肾受损可影响代谢物排泄,造成蓄积。但代谢物是否发挥麻醉作用无记载。(哌替啶及地西泮) 3生化 钾 高(输血及酸中毒、创伤):可肌无力,主骨骼肌,甚至肌麻痹,腱反减或消失;机理:静息电位降低,细胞不产生动作电位; 低(生理盐水、失血):肌情况与高钾相似;机理:膜电位与阈电位差值增加,对兴奋刺激不敏感。 钙 高(肾衰晚期):最初中枢性改变,如精神错乱、抑郁迟钝及肌无力。此例不会。,续上页,低(生理盐水、过度通气致PH升高、快速输库血及枸椽酸螯合Ca2+、凝血):神经肌肉的应激兴奋性增高,表现感觉异常,四肢刺痛、发
7、麻,搐搦,气管喉痉挛,焦虑烦躁,小儿易激惹。 镁 低镁症状似低钙,低镁时常合并低钾及低钙,所以临床一般不会发生。 钠 高:此例不会。 低:此例不会。 糖 高:高血糖可引起疲乏无力。 低: 2.8mmol/l。可排除。,续上页,4、体温:患者体温不低,又无寒战,暖风43 至出室,可排除。 5、贫血:血色素115g/l,失血600ml,输血球2u,血浆200。可能性不大。 6、酸中毒:pH7.25 。慢支,气促稍,神清呼吸无明显不适。可排除。,续上页,老年人肝肾代谢缓慢。按血肌酐分期属肾功不全代偿期,肾受损近50%,肾功不全代偿期表现,原因:双肾多发囊肿,一侧肾萎缩,几年前被建议切肾未采纳。 表现
8、:代偿期除氮质血症外,往往无症状,体内代谢平衡 。所以术后如有生化异常多为医源性行为。,术后即测检验单,血常规 术前术前血常规.jpg 术后当天术后当天血常规.jpg 术后第二天术后第二天血常规2.jpg 生化 术前术前生化.jpg 术后当天术后生化.jpg,自我分析,患者术前服用厄贝沙坦(术后随访得知),属血管紧张素,为术前争议用药,因易术中血压低下。现在多建议不停药。 虽服降压药,但SBP150mmHg,醛固酮分泌受抑制,肾属代偿期,尿排尚无障碍,造成血液浓缩,所以提升血压及速尿后无尿。也可能是速尿高峰期(20起效,30-60min高峰)延后。 右美使用5-12ml/h,对于78岁且肾功不全,过量 患者术后清醒,疲乏,易睡,到晚上记忆恢复,这种情况异+芬+顺的病人也常有,这可能与机体的代谢,应激,消耗有关。另外单纯使用芬太尼也可部分病人失忆。所以无法排除顺苯及确定是右美的作用。肌松刺激仪可以帮助排除肌松药原因。 术后当天血色素61g/l,第二天108g/l,考虑为血液稀释所致,或者患者平时真有贫血,只是血液浓缩掩盖事实。,结论,老年人,特别有肾功受损的病人,慎选右美。 高血压患者降压不宜超25% 适当减少顺苯的使用量 术中加强尿量监测,及时平衡液体及血压的关系 停药适当再提前,