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1、恶性胸腔积液的控制:,英国胸科协会胸膜疾病指南(2010),胸腔积液中发现肿瘤细胞是肿瘤播散的征象，表明疾病进展和预后险恶。一旦确诊为恶性胸腔积液,患者的平均生存期约为312个月。患者的生存期与基础疾病有关，肺癌合并胸腔积液生存期相对较短,卵巢癌合并胸腔积液生存期相对较长，来源不明的恶性胸腔积液生存期居中。,迄今,肺癌仍然是男性恶性胸腔积液最常见的原因，乳腺癌仍然是女性恶性胸腔积液最常见的原因。肺癌和乳腺癌占所有恶性胸腔积液原发基础病因的50%65%。淋巴瘤、泌尿生殖系统肿瘤和消化系统肿瘤占25%,原发病因不明的恶性胸腔积液占7%15%。鲜有研究统计胸膜间皮瘤相关性恶性胸腔积液所占比例。,临床
2、表现 绝大多数恶性胸腔积液是有症状的。25%的患者不具有任何症状 大量胸腔积液往往因恶性肿瘤所致。,治疗手段 恶性胸腔积液治疗手段的选择由多个因素决定:包括症状、行为状态、原发肿瘤的类型及其对全身治疗的敏感性、排空胸水后肺复张的程度等。小细胞肺癌、淋巴瘤、乳腺癌通常对化疗敏感，这些肿瘤合并恶性胸腔积液的局部治疗也很重要。局部治疗包括临床观察、胸水的引流、胸膜固定术。,观察 推荐用于无症状且肿瘤类型已知的患者。 对有症状的恶性胸腔积液需呼吸内科团队或呼吸专业多学科团队讨论 没有证据表明反复胸腔穿刺引流会影响胸膜固定术的疗效，但反复胸腔穿刺可引起壁层胸膜和脏层胸膜的粘连而对胸腔镜治疗造成影响。,胸
3、腔穿刺术 单纯进行胸腔穿刺引流，1个月内积液复发率较高，因此单纯胸腔穿刺引流术不推荐用于预期生存期1个月的患者。 每次引流积液量1.5 L应予以密切观察。 单纯抽水治疗适用于生存期较短，用于缓解症状的姑息治疗，但其存在气胸和脓胸风险，且积液易复发。胸腔穿刺术应在超声引导下实施。,肋间引流管引流术和胸腔内灌注硬化剂 如患者预期生存期较长，推荐置入肋间小口径引流管引流，同时胸腔内灌注硬化剂行胸膜固定术。 肋间引流管引流同时应给予胸腔内灌注硬化剂以预防胸水复发，除非肺组织已经明显萎陷。,胸膜固定术的机制在于，硬化剂诱发胸膜炎症反应并使局部纤维素沉积，激活局部凝血反应。 置入肋间引流管引流，胸腔积液易
4、复发，不推荐，推荐胸水引流后给予胸膜硬化剂治疗。 激素和解热镇痛剂可能影响胸膜固定术的效果。,肋间引流管的口径 小口径肋间引流管(1014 F)。 既往多数胸膜固定术中使用的为大口径肋间引流管(2432 F)，使用大口径引流管的目的为可防止纤维素阻塞，但患者产生疼痛和不适。最近的3项随机对照研究表明小口径引流管能够产生和大口径引流管同样的疗效而患者的不适较少。置入小口径肋 间引流管可在床旁或X线引导下进行。,如何实施滑石粉浆胸膜固定术,萎陷肺的液体引流、胸膜硬化术,引流大量胸腔积液应该有所控制以避免复张性肺水肿。 对仅有部分胸膜并置(pleural apposition)的患者应进行胸膜固定术
5、以缓解症状。 对于有症状的胸膜并置不成功的患者(萎陷肺),留置胸腔引流管引流缓解症状优于胸腔穿刺引流术。 一旦胸腔积液引流成功和肺复张为X线所证实,应及时行胸膜固定术。 在胸膜固定术前和术后的负压吸引以促进胸水引流通常是不必要的，如必需进行负压吸引推荐 高容量低压力系统。,大量胸腔积液应梯度式增量引流，首次引流不超过1.5 L，以后每隔2小时引流，每次引流量不超过1.5 L，如患者出现胸部不适、持续咳嗽或血管迷走神经表现应停止引流。 复张性肺水肿较严重，但相对少见,其产生机制为缺氧肺的再灌注损伤、肺毛细血管通透性增高以及局部中性粒细胞趋化因子如白细胞介素8(IL-8)产生增多等。,胸膜固定术成
6、功的关键在于X线证实的脏层胸膜和壁层胸膜并置。不完全肺复张通常归因于脏层胸膜增厚、胸腔内形成分隔、大气道阻塞和持续空气泄漏。 进行胸膜固定术前每日胸水的引流量对胸膜固定术的成败影响不大。有研究证实短期内(24小时)大量引流胸水使肺复张，较每日小量引流胸水(90%。胸腔镜下喷洒滑石粉进行胸膜固定是控制胸腔积液的有效手段，成功率为77%100%。 胸腔镜很少用于确诊为恶性胸腔积液并经X线胸片检查明确的萎陷肺患者。然而，全身麻醉下胸腔镜可帮助判断患者是否确实存在肺组织萎陷，进而确定患者是否适于进行滑石粉喷洒或留置胸腔引流管引流。胸腔镜操作可能有效打破多房分隔形成的小腔或出血性恶性胸腔积液形成的血块，并帮助松解肺胸膜粘连,促进肺复张和胸膜并置，进而有助于行滑石粉喷洒胸膜固定术。,长期门诊留置胸腔引流管 门诊留置胸腔引流管推荐有选择地用于某些反复发作、有症状的恶性胸腔积液患者。,胸膜切除术 胸膜切除术可用于治疗恶性胸腔积液。开放性胸膜切除术是一种侵入性手术，具有较高的病死率，并发症包括脓胸、出血、呼吸循环衰竭，手术病死率为10%19%。有少量研究报道了电视胸腔镜下胸膜切除术用于治疗胸膜间皮瘤。尚不推荐胸膜切除术做为胸膜固定术、留置胸腔引流管引流术之外的用于治疗复发性恶性胸腔积液或萎陷肺的另一种治疗措施。,
