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1、第损伤病人的护理,第一节、创伤病人的护理,损伤,损伤：指致伤因素作用于人体所导致的组织结构破坏和生理功能障碍。,病因及发病机制,（一）机械性损伤：锐器切割、钝器撞击、重物 挤压、摔跤等因素造成，是损伤最常见的病因，又称创伤。 （二）物理性损伤：高温、寒冷、电流、放射等 （三）化学性损伤：由于强酸、强碱、毒气等 （四）生物性损伤：遭受动物如蛇、虫、兽等咬螫引起的损伤,按致伤因素分：锐器所致的刺伤、切割伤、穿透伤；钝性暴力所致的挫伤、挤压伤；切线方向暴力可致擦伤、撕裂伤等；机械牵拉暴力可致撕脱伤或脱套伤；火器伤子弹、弹片所致,创伤分类,闭合性损伤：皮肤保持完整性，无开放伤口，如挫伤、扭伤、挤压伤(
2、可致挤压综合症出现急性肾功能衰竭）、暴震伤。 开放性损伤：受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏，深部组织伤口与外界相通，如擦伤、切割伤、刺伤、裂伤、撕脱伤、火器伤、刀砍伤。,按皮肤黏膜完整性分类,扭伤,切割伤,火器伤,挤压伤,按伤后病变程度分类：,可分为轻、中、重度创伤 轻伤：局部软组织 中伤：广泛软组织、上下肢开放骨折、 重伤：危机生命或严重残疾,按受伤的部位分类,分为颅脑、颌面部、颈部、胸背部、腰腹部、骨盆、脊柱、脊髓、肢体损伤等利于判断重要器官的损伤和功能紊乱,1、局部反应：渗出、肿胀、白细胞等趋化因子积聚于伤处，同炎症反应。 2、全身反应： （1）发热反应：炎性介质、细胞因子等作用于下丘脑
3、体调中枢。 （2）神经内分泌反应：儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素增高。 （3）代谢反应：三大物质分解代谢增强。 （4）免疫反应：免疫力降低。,病理生理,3、组织修复,创伤的修复过程： 纤维蛋白填充 细胞增生 组织塑形（3-5d） （1-2w） (1y）,一期愈合：即原发愈合，创缘对合良好，边缘整齐、严密、平滑，呈线状。,伤口愈合的类型,二期愈合：即瘢痕愈合，创口较大，边缘不齐，主要通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合。,影响修复的因素,局部因素： 局部感染、异物残留、缺损组织大等。 全身性因素： 营养不良、低蛋白血症、贫血、肥胖、 疾病、药物使用、免疫力低下者。,临床表现,1.局部症
4、状 疼痛：2-3d逐渐缓解，若持续加重，可能为感染；创伤并发休克时常无主诉，内脏损伤所致疼痛定位不准确，因此慎止痛剂。 局部肿胀：局部出血及创伤性炎症反应所致，肿胀处可有触痛、红、青紫、瘀斑或水肿。 功能障碍：因解剖结构破坏、疼痛或炎症反应所致。脱位、骨折引起运动功能障碍；呼吸道创伤可引起窒息。,伤口和创面：开放性伤口的特有征象。按伤口清洁度可分为三度：1）清洁伤口、2）污染伤口、3）感染伤口,伤口并发症影响伤口愈合甚至威胁生命伤口出血：手术或意外伤害性伤口48h内的继发性出血；伤口感染：化脓性感染最常见；伤口裂开：指伤口未愈合，皮肤以下各层或全层完全分离。,全身表现,发热：创伤出血或组织坏死
5、分解产物吸收以及术后均可发生吸收热。 全身炎症反应综合症：(SIRS)由于感染及其致病菌的毒素，或有严重创伤等非感染因素所产生的变性坏死组织及其产物激活体内炎症细胞，促使体内大量炎症细胞释放，导致机体产生SIRS 生命体征变化：疼痛、精神紧张、血容量减少可致脉搏、心率、呼吸增快、血压降低 其他：口渴、尿少、疲倦、失眠等。 并发症：化脓性感染、创伤后休克，甚至MODS.,辅助检查,实验室检查 血常规和红细胞比容 尿常规、尿淀粉酶检查 血生化检查 影像学检查 X线透视或摄片 CT和MRI： B型超声检查 诊断性穿刺常用于闭合性损伤的诊断,五、处理原则,局部治疗 1.闭合性损伤：无合并伤者休息、冷敷
6、、理疗等骨折脱位及时复位；颅脑血肿、内脏破裂者急诊手术 2.开放性损伤：及早的清创缝合（伤后6-8h是最佳清创时机），即在麻醉下彻底清洗伤口，去除失活组织、异物、血块等，使污染伤口变为清洁或接近清洁伤口，争取一期愈合。,全身治疗积极抗休克、保护器官功能、加强营养支持、预防继发性感染和破伤风,护理评估,1、健康史 致伤的原因、部位、时间、治疗情况、过敏史等2、身体状况 患者的生命体征、尿量变化、特殊检查结果等3、心理-社会状况,常见护理诊断,体液不足：与损伤或失血过多有关 疼痛：与损伤导致局部炎症反应或伤口感染有关 组织完整性受损：与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关 躯体移动障碍：与躯体或肢体受
7、伤、组织结构破坏或疼痛有关 潜在并发症：伤口出血、感染、挤压综合征等,护理,创伤，尤其是严重创伤的紧急救护是对医护工作者整体能力的考验和挑战。急救的首要目的是争分夺秒地抢救生命，优先处理危及病人生命的紧急问题。,（一）现场急救,保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三创伤救护五大技术心肺复苏、止血、包扎、固定、搬运 1.抢救生命：CAB原则，即是对循环（circulation）气道（airway）,呼吸（breathing）的支持。 先抢救窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹腔脏器脱出等特别危及的伤员。,心肺复苏和通气,（一）现场急救,2.判断病情紧急处理后，迅速作出全身伤情初步判断，尤其
8、是注意内出血、颅脑损伤、脊椎骨折，若有肢体麻痹或瘫痪，要注意保护脊椎，不可忽视不出声、无呻吟的伤员，警惕脑伤或重度休克所致的意识丧失。,止血,3.包扎伤口颅脑、胸部、腹部伤口用无菌敷料或干净布料包扎. 4.有效固定肢体骨折或脱位可用夹板固定，疑有颈椎骨折须用颈托固定。,包扎,固定,5、呼吸支持 维持呼吸道通畅、清理呼吸道 6、循环支持 抗休克、有效扩容,（二）伤员转送,迅速：先联系好医院或急救中心。 安全：在搬运和转运过程中应避免创伤，更应防止医源性损害，如输液过快所致的肺水肿、脑水肿等。 平稳：救护车内是足向车头，头向车尾平卧。驾车要稳，刹车要缓。,搬运,（三）软组织闭合性创伤的护理,观察病
9、情:挤压伤患者尿色 局部制动：抬高患肢15-30减轻肿胀和疼痛。 局部治疗：早期冷敷，减少渗血和肿胀，48h后可热敷和理疗，促进炎症吸收和消退。血肿较大者，无菌技术下穿刺抽吸，加压包扎，预防感染。 促进功能恢复：理疗、按摩、功能锻炼。,（四）软组织开放性创伤的护理,术前准备：配合医生行清创手术。 术后护理： 观察病情； 加强支持治疗； 预防感染； 心理护理； 功能锻炼。,第二节清创术,清创术,指在一定时间内利用局部浸润或全身麻醉方法，通过对一般性污染伤口的处理使之转变为清洁伤口并争取一期愈合的手术。 目的：清除创口内的污染组织，切除失活组织，除去伤口异物，修复其有功能的组织，变污染伤口为清洁伤
10、口，使开放性损伤变为闭合性损伤，促使愈合。 清创时机：争取在伤后6-8小时内清创。,清创术,步骤 清洗去污：冲洗伤口，同时取出浅层可见的异物 麻醉和清创：检查组织，清除血块和异物，切除坏死和已游离的组织，彻底止血 缝合和引流：伤口涉及皮肤全层时应予以缝合 包扎：清创后创面用敷料覆盖或加以包扎,清创术,清洗去污过氧化氢或生理盐水冲洗伤口，除去伤口内可见的异物、血凝块等。 清理伤口麻醉消毒后检查伤口组织受伤情况，清理血块和异物，切除失活组织，修剪伤口边缘皮肤。,清创术,修复和引流修复肌腱、神经、血管等及缝合皮肤.清洁或已彻底清创的污染伤口可做一期缝合；污染较重或处理时超过8-12h的伤口做二期缝合
11、（延期缝合）.较深伤口或二期缝合伤口放置引流物.,清创术,包扎清创后创面用敷料覆盖加以包扎，目的是保护伤口、减少污染，有助于止血和固定敷料.,更换敷料法,定义：又称换药，是对经过初期治疗的伤口（包括手术切口）做进一步处理的总称。 目的：动态观察伤口变化，保持引流通畅，控制局部感染，使肉芽组织健康生长，以利于伤口愈合或为植皮作好准备,换药原则： 严格遵守无菌操作原则，防止发生医院内感染。 换药环境和时间：晨间护理、进餐、睡眠、探视、手术人员上手术台前不换药 换药顺序： 先清洁再污染后感染。 换药次数： 根据伤口情况和分泌物多少,换药步骤 、换药前准备 病人准备 换药者准备 物品准备 、操作 去除
12、伤口敷料 处理伤面 包扎固定伤口 、换药后整理,不同伤口的处理缝合伤口的处理：可23天更换敷料，如污染随时更换。拆线时间：头、面、颈部手术日；四肢手术日；其他部位手术日；减张缝合需日。,肉芽创面的处理： 健康的肉芽：等渗盐水或凡士林油纱布覆盖 生长过度的肉芽：用剪刀修平，或用硝酸银烧灼后生理盐水湿敷 肉芽水肿：用高渗盐水湿敷 创面脓多、稀：抗菌溶液的纱布湿敷。 创面脓稠厚，组织坏死，有臭味者：含氯石灰硼酸溶液（优琐）湿敷 脓肿伤口的处理 保持引流通畅，必要时NS、碘酊溶液冲洗脓腔,第三节 烧 伤 伤 员 的 护 理,一、病因,烧伤：是指由于热力作用于人体所造成的损伤的总称，如火焰、热液、热蒸汽
13、、热金属等，由电、化学物质所致的损伤也属于烧伤范畴。,二、病理生理,烧伤的病理改变取决于热力的温度和热力作用时间；其次烧伤的严重程度与烧伤的部位、原因有关。 烧伤主要的致死原因是：窒息、烧伤败血症、多系统器官功能衰竭。,烧伤分期,急性体液渗出期（休克期）特点：大量体液渗出，2-3h开始，8h达高峰，48h后开始回吸收。因此，烧伤后48h内容易出现低血容量性休克。 急性感染期特点：皮肤屏障破坏，创面、渗液利于细菌繁殖产生毒素，渗出液回吸收入血，发生全身性感染（毒血症、败血症）。,烧伤分期,修复期3-7d自行修复，不留瘢痕 浅 2w愈合，留有色素沉着，无瘢痕 深 3-4w愈合，留有瘢痕 靠皮肤移植
14、修复，留有瘢痕，影 响功能,三、临床表现,烧伤病人的临床表现取决于烧伤面积、深度和严重程度。 轻度烧伤仅有局部表现，重度烧伤还可以出现全身症状，甚至并发症。,（一）烧伤面积,手掌法伤员本人五指并拢后的一侧手掌面积约占体表面积的1%。-常用于小面积烧伤或作为新九分法的补充。,（一）烧伤面积,中国新九分法 根据我国实测 大量人体后计 算获得，将人 体分为11个9% ，另外加上会 阴部的1%。,（一）烧伤面积,（一）烧伤面积,口诀：头面颈333，手臂肱567，躯干会阴27，臀为5足为7，小腿13大腿21. 或三三三五六七，五七十三二十一 十三十三会阴一 注意： 临床总面积计算均为整数，小数点四舍五入
15、； 临床诊断中一度烧伤不算在内,（二）烧伤深度,按组织损伤的层次，按国际通用的三度四分法：浅 （浅度烧伤）深 （深度烧伤）,（二）烧伤深度,（二）烧伤深度,烧伤（红斑烧伤）仅伤及皮肤表层，轻度红肿热痛，感觉过敏，无水疱，3-7d脱屑痊愈。,（二）烧伤深度,浅烧伤 (水疱样烧伤)伤及表皮及真皮浅层，剧痛，感觉过敏，水疱形成，壁薄，基地潮红，水肿明显，渗液较多（淡黄色澄清液体）2w愈合，有色素沉着。,浅二度烧伤，基底面潮红,浅二度烧伤，渗液较多,（二）烧伤深度,深烧伤 （水疱样烧伤）伤及真皮深层，可有小水疱，壁较厚，基地苍白，湿润，红白相间，痛觉迟钝，有拔毛痛，可见网状血管栓塞。3-4w愈合,深二
16、度烧伤，基地部红白相间,（二）烧伤深度, 烧伤（焦痂性烧伤）伤及全层皮肤甚至皮下、肌、骨骼，痛觉消失，无水疱，无弹性，干燥如皮革样，蜡白、焦黄甚至炭化成焦痂，痂下可见树枝状栓塞的血管。, 烧伤,思考题,一个体重为60kg男性病人，不慎被火烧伤，烧伤情况为：左上臂和面部呈红斑状，表面干燥无水肿，感觉过敏，左前臂和右小腿可见大量大小不等的水疱，基地潮红，水肿明显、剧痛，右上臂、右前臂和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多，肿胀明显，有拔毛痛，双手、双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞。 Q:烧伤总面积是多少？,思考题分析,左上臂和面部呈红斑状，表面干燥无水肿，感觉过敏一度烧伤 左前臂和右小腿可见大量大小不等的水疱，基地潮红，水肿明显、剧痛浅二度烧伤（3+6.5）% 右上臂、右前臂和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多，肿胀明显，有拔毛痛深二度烧伤(3.5+3+6.5)% 双手、双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞三度烧伤（5+7）%故烧伤总面积为（9.5+13+12）%=35%,
