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1、肺结核病 （Pulmonary Tuberculosis）,一、概 述,我国结核病疫情属世界上22个高流行国家之一， 全国有5亿以上人口曾受结核菌感染，活动性肺结核病人600余万， 其中传染性肺结核病人达200余万，每年有113万新结核病人发生，还有大量肺外结核病人存在，每年因结核病死亡者达13万。我国还存在结核病高耐药率问题，HIV/AIDS开始流行，人口增长、流动和向城镇集中化加强等可能加重结核病疫情。,绪言,病原学,1882年 德国柯赫医生发现结核致病菌-结核杆菌,肺结核病是由结核杆菌引起的一种肺部慢性传染病。其病理特点是结核结节、干酪样坏死和空洞形成。临床过程缓慢，常有低热、乏力、咳嗽
2、和咯血等表现。临床上多呈慢性过程，少数可急性起病。,二、病因及发病机理,（一）结核菌是引起各种结核的病因,大小,形态,生长特性,抗酸性,理化特性,生物学特性,复合菌群,病原学,1、结核菌特点：(1) 属分支杆菌、需O2、生长缓慢(2) 抗酸性(3)五种类型人、牛、鸟、鼠和冷血动物型，人、牛型对人有致病性(4) 对外界环境抵抗力较强(5) 易产生耐药性(6) 非典型分支杆菌,菌体结构：（1）类脂质：占菌体重20%40%，疏水性、抗酸、抗碱、抗吞噬免疫反应（2）蛋白质：占菌体重50%过敏反应（3）多糖类：血清反应,对外界环境抵抗力较强,* 灰尘中生存12周 * 书籍中生存2个月 * 0C生存45个
3、月 * 阴湿处生存5个月 * 干燥痰内生存68个月 * 人体内存活多年一般消毒剂杀菌力不大,紫外线照射10min，烈日下2h，70%酒精2min, 60 C湿热30min可将其杀死。,（1）原发耐药菌（自然变异）100万条结核菌中有1条耐SM10万条结核菌中有1条耐INH （2）继发耐药菌（基因突变）,耐药性,非典型分支杆菌,痰菌阳性病人有5%为非典型分支杆菌,2传染途径 呼吸道传播：常见 占80% 消化道传播： 其他途径：少见皮肤、粘膜、生殖器官接触,易感人群：新生儿未种卡介苗者、或接种后免疫力自然消退者，老年人,免疫低下疾病者或使用免疫抑制剂者.,3人体的反应性 (1) 免疫力： 自然免疫
4、力先天性，非特异性 获得性免疫力后天获得、特异性,影响 机体免疫的因素： 年龄 并发疾病 免疫抑制剂 营养不良 过度疲劳 妊娠 分娩 * 人是否感染：结核菌数量、毒力和机体变态反应及免疫力,（二）、结核病发生、发展,人感染结核杆菌后是否会发病？ 入侵结核菌的数量、毒力机体免疫力和变态反应高低,1. 原发感染原发性肺结核 (primary tuberculosis)初次感染发病多为小孩 缺乏免疫力、变态反应反应轻、短暂Tb菌易沿淋巴、血行播散。,（二）、结核病发生、发展,2. 结核病免疫和迟发性变态反应 结核病免疫 主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强。,（二）、结核病发生、发展
5、,致敏淋巴细胞淋巴因子CD4+ T 淋巴细胞分化为Th1激活巨噬细胞巨噬细胞聚集吞噬杀灭细菌（细胞变大、扁平成类上皮细胞和郎罕氏细胞）巨噬细胞分泌IL1、IL6、TNF 周围淋巴细胞聚集结核结节病变局限化,结核病免疫,变态反应（过敏反应） 机体对结核菌或其代谢产物（结核蛋白）发生型（迟发型）变态反应。,初染TB菌,敏感反应（变态反应）,TB菌,致敏 淋巴细胞,炎性因子、LC毒素、皮肤反应因子,渗出，干酪样坏死,变态反应与免疫关系 将一定量的结核菌注射豚鼠皮下： 局部反应小：未形成变态反应 1015天后局部出现红、肿、结节、溃疡，经久不愈：结核菌大量繁殖。结核菌通过淋巴管蔓延到局部淋巴结（肺门
6、淋巴结肿大）。 23m后患全身结核死亡（血源播散）。,说明：初次感染结核菌，无变态反应， 亦无免疫力。,给48周前感染过结核菌豚鼠（幸存者）接种结核菌（再染）： 23天后，局部反应剧烈，红、肿、 硬结、溃疡、坏死、结痂、愈合 局部淋巴结无反应 无全身播散（其他器官找不到结核菌）， 也不死亡,此种结核菌对初染与再染不同反应的现象称Koch（郭霍）氏现象。,豚鼠,再次感染,局部反应剧烈,说明机体产生变态反应,结核病灶局限，无全身播散,说明机体产生免疫力,3. 继发肺结核 受过Tb菌感染成年人 具有免疫力、变态反应病灶反应强烈（干酪、坏死、空洞）Tb菌一般不沿淋巴、血行播散,（二）、结核病发生、发展
7、,三、病理特征,（一）基本病理改变 1以渗出为主的病变2以增殖为主的病变,（1）以渗出为主的病变* 发生在变态反应较强，免疫力低下者* 结核菌 肺组织 炎症反应* 浆液性或浆液纤维性炎 （2）以增殖为主的病变* 发生在免疫力较强、变态反应较弱者* 开始炎症渗出 形成结核结节 （3）以坏死为主的病变* 发生在变态反应强烈，免疫力低下者*上述病变继发干酪样坏死,上述三种病变可同时存在于一个肺部病灶中，但通常有一种为主。,1渗出性病变,病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺
8、泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎,结节中央：郎罕斯巨细胞 （Langhans giant cell）,2增殖性病变（结核结节,郎罕斯巨细胞：体积巨大， 胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部,外围：类上皮细胞成层状排列和包绕 周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖 结节直径:为0.1至数毫米，可相互融合,肺结核病（结核结节）,1.干酪样坏死 2.液化与空洞形成 3.播散,（二）病变进展改变,组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死,1.干酪样坏死,干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞其内壁含有大
9、量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌,2.液化与空洞形成,通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散进入肺静脉造成全身性血行播散通过支气管播散到其他肺部,3.播 散,消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索 纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶 钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶,（三）病变愈合改变,四、临床表现,1症状 全身：起病缓慢,病程长,低热（常午后）、盗汗、倦怠、食欲不振、咳嗽及少量咯血。体重减轻，月经失调或闭经。若病灶播散进展则可不规则高热。 呼吸系统症状：干咳或咳少量粘液痰,
10、继发感染则为粘液脓性。1/3也可有不同程度咯血，严重的大咯血可引起气道阻塞窒息或失血性休克。累及壁层胸膜可有胸壁刺痛。气促：结核性肺炎、慢纤洞型肺结核、大量胸腔积液、气胸。 变态反应：结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症（Poncet病）等。类白塞病：复发性口腔溃疡、阴部溃疡和眼色素膜炎(结膜充血、滤泡，疼痛、畏光)。 无反应肺结核：急性暴发性感染经过,病情凶险。亦称结核性败血症。高热、纳差、腹痛、腹泻、腹水、黄疸、肝脾肿大、脑膜刺激征等。易误诊。,炎性病灶毛细血管扩张； 小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂； 硬结钙化机械损伤血管； 结核性支气管扩张。,咯血原因,2体征 （1）轻者可无阳性体征，
11、或于肺尖闻湿性啰音(2) 病灶广泛时，出现肺实变征呼吸运动减弱，语颤增强，叩浊音可闻管状呼吸音、混合呼吸音 （3）广泛肺纤维化，胸膜增厚粘连胸廓塌陷，肋间隙变窄,病史与症状体征 1.可疑症状:咳嗽2周以上,咯血,低热,盗汗等. 2.是否肺结核:胸片及系统检查,难以确定时可观察2周. 3.有无活动性:活动性:斑片影,空洞,播散灶.无活动性:钙化,硬结,纤维化,痰菌阴性,无症状. 4.是否排菌,诊断方法,五、实验室检查,树立肺结核诊断痰菌检查第一的观点。 肺结核诊断中菌阳肺结核一旦痰中查到结核菌即可定诊。但菌阴肺结核的确诊有时相当困难，其比例又占肺结核1/2或更高，故应更加重视。痰菌检查因其特异性
12、高,痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。 痰涂片抗酸染色镜检快速简便。 涂片阴性不能排除肺结核，连续检查3次，可提高检出率。 痰菌阳性表明其病灶是开放性的，具有传染性。 培养法更精确，且可作药敏试验和菌型鉴定。需48周。服药者须停4872h。Bactec460系统培养时间缩短 10天 核酸检查 PCR 结核菌抗原和抗体检测 PPDIgG 敏感性6080%, 特异性90%,结核菌检查,结核菌检查,1痰结核菌检查 意义： 阳性者可确诊 考核疗效 流行病学 方法： 直接涂片法：10万条/ml（） 集菌法：1万条/ml（） 培养：100条/ml（） 动物接种：10条/ml菌（）,2结核菌素（结素）试
13、验(1) 种类：OT、PPD*旧结素（OT）：人型结核菌的液 体培养基，加热100C杀死结核菌，滤去死菌，蒸发浓缩至原液十分之一。成份：结核蛋白、菌体代谢产物、培养基成份*结素纯蛋白衍生物（PPD）：提纯结核菌培养液中的结核蛋白。不含杂质，不产生非特异性反应,(2) 方法：1:2000 OT 0.1ml（5万u）左前臂 内侧皮内注射，72h看结果。,(3) 反应： 局部硬结直径 4mm （） 59mm（） 1019mm（+） 20mm（+）起水泡，周围伪足（淋巴管炎） 病灶反应 全身反应 (4) 意义：测定人体是否受过结核菌感染, 阳性反应： 当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态，发病机率高，
14、可做为临床诊断结核病的参考指征。3岁以下强阳性者，应视为有新近感染的活动性结核病，有必要进行治疗。 2年内结素反应从10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上时，可认为有新感染。 使用5IU如无反应，可在一周后再用5IU（产生结素增强效应），如仍为阴性，大致可除外结核感染。 如5出现一般阳性反应或强阳性反应表示结核感染，不能肯定是否患活动性结核病。但如高稀释度如出现强阳性反应（硬结20mm或出现水泡、坏死），或0.1出现一般阳性反应（硬结5mm）一般都表示体内有活动性结核病灶。, 阴性反应： 没有结核菌感染。 感染48周之内，变态反应未充分建立。 应用了免疫抑制药物，如激素、抗癌药。 营养不
15、良、麻疹、百日咳等。 严重结核病及重危患者对结素无反应或仅为弱阳性。 淋巴细胞免疫系统缺陷（白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病）。年老体衰者。,3影像学检查 后前位X胸片 临床诊断肺结核非常有效的辅助手段。典型X表现有诊断价值。浸润、干酪性变和空洞均考虑活动病变。条索状、结节状病灶一段时间无改变或纤维硬结，则为非活动性病灶。注意：缺乏X线片特异性，尤其病变在非好发部位及形态不典型时。,CT (1).发现胸内隐匿部位病变，包括 气管、 支气管内的病变。(2).早期发现肺内粟粒阴影。(3).诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。(4).了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况，鉴别纵隔淋巴结结
16、核与肿瘤(5).少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出。 MRI 在肺结核诊断中价值不大,(1).多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。 (2).病变可局限也可多肺段侵犯。(3). X线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变)，也可伴有钙化。 (4).易合并空洞。(5).可伴有支气管播散灶。(6).可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。(7).呈球形病灶时(结核球)直径多在3 cm以内，周围可有卫星病灶。(8).病变吸收慢(一个月以内变化较小)。,浸润性病变：淡薄、云雾状、模糊 干酪样病变：密度高、浓密不一 增殖性病变: 条索状、斑点状，边缘 较清楚 钙 化 灶：高密度，边缘锐利 空 洞：有环形边界透光区,
