头晕眩晕鉴别及手法复位重要

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1、头晕及眩晕的鉴别诊断 与BPPV手法复位治疗,金山中心医院神经内科 罗国君专家门诊：周四下午 13641676089,头晕 dizziness 眩晕 vertigo,Diagnose?,椎基底动脉供血不足 VBI or PCI,颈椎病或颈性头(眩)晕,梅尼埃病,前庭周围性眩晕,习惯性思维,存在的问题,“晕”的诸多相关概念欠清； 对头晕及眩晕很少进行认真思索； 头晕和眩晕诊断流程不明，即思路不清； 检查盲目：颈椎片,头颅MRI,TCD,MRA； 治疗盲从：中医正骨,小针刀,各种汤药,输液,内 容,头晕/眩晕的表现及概念 头晕/眩晕的病因分类 头晕/眩晕的常见病因及少见病因 头晕/眩晕的某些疾病的

2、临床表现特点 头晕/眩晕的诊断流程 头晕/眩晕病例分析 关于BPPV的手位复位治疗,一.头晕及眩晕的概念及表现,2009年-多伦多大学耳鼻喉科关于头晕(dizziness)的描述： “It is crucial to ask patient using words other than dizzy, as it may carry different meanings . Most commonly, the word is used to describe a variety of subjective symptoms, including vertigo, unsteadiness, l

3、ight-headedness, generalized weakness, presyncope, syncope, or falling.”,Chan Y. Differential diagnosis of dizziness. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 ;17:200-203.,一.头晕及眩晕的概念及表现,“头晕”的相关概念 头昏 头晕狭义,非眩晕 眩晕 晕厥前状态 晕厥 不稳或失平衡感,头晕广义,广义地说,头晕包括各种”晕”的概念,狭义而言头晕不包含眩晕.,一.头晕/眩晕的概念及表现,头昏,头沉 大脑不清晰感 头胀 头重脚轻

4、 无旋转感 不稳感 100%均有体验,头晕狭,眩晕,睡眠障碍 食欲改变 心血管症状 消化道症状 恶心 呕吐,运动错觉 旋转感：翻江倒海 摇摆不稳， 波浪起伏 下落感 不敢睁眼 眼震 共济失调 可伴定位体征,二.头晕/眩晕的分类,非前庭系统性眩晕,前庭系统眩晕,周围性 良性发作性位置性眩晕 美尼埃病 前庭神经元炎 迷路炎、淋巴管漏 中枢性 后循环缺血或VBI 脑梗塞/脑出血 脑肿瘤 脑炎或脱髓鞘病 混合性 偏头痛眩晕(等位症) 药物影响或药物中毒,内科系统病:心血管疾病(血压高低,心率失常);血液疾病;内分泌疾病; 环境及活动:高温,中暑,久立,过劳等 癫痫：复杂部分性发作 晕厥(前状态) 头外

5、伤后综合征 视觉性：眼肌麻痹(痛性、MG等) 深感觉障碍：亚急性联合变性等 精神性:抑郁焦虑状态,三.头晕及眩晕的常见病因及少见病因,头晕及眩晕的常见原因 良性发作性位置性眩晕(BPPV) 偏头痛性眩晕或头晕(偏头痛等位症) 精神源性头晕或眩晕: 焦虑抑郁状态 非前庭系统性眩晕(血压/药物影响/内科疾病) 椎基底动脉系统TIA1%,神经科头晕门诊200例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436,5353例神经科头晕门诊患者的病因分析Brandt 2006,三.头晕及眩晕的常见病因及少见病因,头晕及眩晕的少见原因 中枢前庭性疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等) 前庭神经元炎 梅尼埃病,

6、头晕病因概念与诊断的演变,增加BPPV：第一位偏头痛:儿童，老人等位症，常见 减少VBI：PCI,无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识,四.头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点,benign paroxysmal positional vertigo，良性阵发性位置性眩晕(BPPV,耳石症) 头位变化时发作眩晕: 起卧床,抬头,转头或坐梯,保持一定位置症状消失，直立时症状不明显 每次发作时间特点: 以秒来计,多在10s以内 发作时是眩晕，不发作时为头晕或昏沉感； Dix-Hallpike,Roll-test体位诱发试验可呈阳性,四.头晕/眩晕的常见疾病

7、的临床表现特点,BPPV 眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性 少伴恶心呕吐 无听力下降、耳鸣及不稳感； 无中枢症候； 听力检查及温度试验正常.,Dix-Hallpike 检查主要用于检查后半规管和前半规管,变位试验,平卧面朝上，左转70-80，回到平卧面朝上，右转70-80，每个体位在眼震消失后持续分钟。,滚转试验（roll test）主要用于检查水平半规管,变位试验,诊断,典型的BPPV:典型的病史+变位试验阳性 治疗：Epley或Gufoni复位手法,C.D: 头向对侧转90度，然后保持头与身体的相对关系不变，身体向对侧转90度（3-5秒内完成上述动作，维持1-2分钟）,Epley法,A

8、: 病人取坐位头向患侧转45度 B:保持头与身体的相对关系，向后躺倒并垂头与水平面呈30度，维持1-2分钟,四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点,前庭性偏头痛(vertigo migrainous ，VM) 女:男=4-5:1,任何年龄均可发生, 年龄20-50岁更多,老年易误诊为VBI. 有或无先兆，视觉症状， 发作：反复发作自发性眩晕伴恶心，有时可呕吐(吐后症状)，畏声,畏光,喜静,烦燥。少数有短暂意识模糊。可有视物模糊.,四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点,前庭性偏头痛(vertigo migrainous ，VM) 发作时间：持续1小时内(5分钟-72小时)，一般经过休息后或睡眠(次

9、日)好转。无或有明显头痛,头位变化时晕加重,无方向性。 或有偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变 头晕/眩晕-偏头痛-头晕/眩晕 前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫。 位置试验阴性,四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点,精神性眩晕或头晕(psychogenic dizziness) “眩晕”或头晕时间长,呈持续性无变化， 伴随症候多躯体化症状, 受外界及情绪变化影响大, 患者愿意找到客观病因：颈椎病或供血不足 愿意穷尽检查和药物治疗 应行精神状态评估。,Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science.

10、Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.,四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点,后循环缺血(PCI)：椎基底动脉TIA或脑梗死 患者多伴有动脉粥样硬化的病因，“三高“ 起病往往发作比较急，症状持续短暂24h,多数在1小时内，有时可持续数分或十余分钟 症状有眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难，口周麻木等。 以“孤立的眩晕”起病的PCI不超过1%,四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点,前庭神经(元)炎 前驱症候-发作前多有上呼吸道感染史 突然发作眩晕，伴恶心呕吐， 眩晕多在1-2周减弱，3-4周缓解。 可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指 不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候 温度试

11、验一侧轻瘫或全瘫 可以合并BPPV,四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点,梅尼埃病(Mnire) 病因：膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹。 表现：“四大表现” 反复发作眩晕，每次数小时； 听力减退(随发作次数而明显) 耳鸣,耳内胀满感 温度试验：半规管功能低下 听力曲线：听力下降 可以合并BPPV,血流速度快=PCI？,TCD,颈性眩晕或头晕有证据吗?,X片/CT/MRI,缺乏证据的理论假设,目前已抛弃此说法,骨质增生=颈椎病？,颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗? 方法：32例老年的VBI 与32例同年龄(平均年龄77.6岁)同性别对照，比较颈椎

12、放射学表现 结果：两组放射学表现未见差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度 结论：没有理由将颈椎X线作为VBI的诊断常规 KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse Age 15, 57-59,颈椎病不是PCI的病因,转颈能压迫椎动脉吗？能引起头晕或眩晕吗？ 方法：对1108例有各种心脑血管危险因素患者进行转颈后TCD检查。 结果：136例有PCI症状，也只有12例(9.6%)有ECVA受压。28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不清4),ECVA受压表现仅有5例(无1例为头晕/眩晕)； 108例没有转头时出现PCI症状者与972例无PC

13、I症状者相比,ECVA受压比率无差异(7.4%对4.3%) 结论：转颈不会影响椎动脉，也不引起晕的症状,颈椎病不是VBI的病因,Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847,VN 前庭神经元炎 VB-TIA 后循环TIA DLB 路易体痴呆,五.,六.头晕/眩晕病例分析: 病例1,患者女性 52岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐3年，近半月发作频繁”而就诊。 3年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时

14、伴短暂意识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作2-3小时，休息后可缓解。 头颅核磁：可见脑腔隙，但报告写的是腔隙性脑梗塞。,经过询问,有偏头痛史， 20岁左右开始发作，每年1-2次，发作时头痛、恶心、有时伴呕吐，严重时可有头晕或眩晕，也有视物模糊的发生，五年前头痛不再发作了。 该患者目前眩晕发作的特点，与她以前的偏头痛相比，只是缺乏头痛的表现。dix-hallpike，roll试验阴性。 诊断前庭性偏头痛.,六.头晕/眩晕病例分析: 病例2,女性，72岁。主因“突发眩晕伴恶心6小时”入院。 患者早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下

15、，再起时，又出现症状。故不敢起床。中午时慢慢起床，后来诊，目前头部不动时眩晕不显，转头时容易出现眩晕。 曾经于一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。,查体：神经系统未见异常。Dix-hallpike试验左侧阳性（眩晕及扭转向下+垂直向上的眼震，右侧阴性，roll试验阴性。平滑跟踪，扫视均正常 查头颅MRI、心电图未见异常。 治疗：Epley复位治疗,BPPV，左侧后半规管,六.头晕/眩晕病例分析: 病例3,男性，61岁。“发作性眩晕伴恶心1月”。 患者早上晨起时，在床上向右翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状，每次眩晕持续5分钟左右。低头事

16、也容易出现眩晕。 治疗经过：脑CT，头及颈椎MRI，输液10天，针灸，牵引等，三家医院，五个门诊。,查体：神经系统未见异常。Dix-hallpike试验左侧阳性（眩晕及垂直向上的眼震，右侧阴性，双侧roll试验阳性，水平向地，左强右弱。平滑跟踪，扫视均正常 查头颅MRI、心电图未见异常。 治疗：Gufoni复位治疗,BPPV，左侧水平半规管,头晕病例4.女性32岁,眩晕复视1周.查体:有眼震,核间性眼肌麻痹.,多发性硬化特点 1.20-40岁,女性 2.6-8%眩晕首发 3.自发性,位置性,核间性眼震,头晕病例5.女性,24岁.眩晕,呕吐2天. 查体:直立时向左倾倒,指鼻时左侧偏指. Romberg征睁闭眼均向左倒.余正常.,7.头晕/眩晕病例分析: 病例6,患者 72岁 男性 主诉：心慌、胸闷1天，头晕半天 患者于入院前日晚9时无明显诱因出现心慌、胸闷，伴双侧肩背闷痛不适，伴有胸闷，夜间可平卧休息，症状渐减轻，就诊于我院急诊，今天上午行心电图检查时，突然出现头晕，呈发作性眩晕，与体位变化明显相关，持续1-2分钟可自行缓解，无明显伴随症状。,