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1、大肠癌的内科治疗,中国医学科学院中国协和医科大学,肿瘤医院,王金万,乙状结肠 12%-14%,盲肠及升结肠 7%-9.5%,降结肠 3.4%,脾区 0.6%-3%,横结肠 3%,肝区 0.7%-2.7%,结肠,大 肠 癌,56%-70%,直肠,Epidemiology-worldwide,2002年新诊断癌症10.9million其中男性5.3million,女性4.7million2002年癌症死亡6.7million现患癌症病人24.6million,Parkin DM, CA Cancer J Clin. 2005,Parkin DM, CA Cancer J Clin. 2005,新发
2、病数 死亡数,Lung & bronchus - 1.35million Breast - 1.15million Colon & rectum - 1.02million Stomach - 934,000 Liver - 626,000,Lung & bronchus - 1.18million Stomach - 700,000 Liver - 598,000 Colon & rectum 529,000 Breast 411,000,Parkin DM, CA Cancer J Clin. 2005,Worldwide-2002,男女性都包括在内,Estimated Numbers o
3、f New Cancer Cases (Incidence) and Prevalent Cases (Five-year Survival) in 2002. Data shown in thousands by cancer site and sex.,Parkin DM, CA Cancer J Clin. 2005,第4位,第3位,第3位,第5位,Estimated Numbers of New Cancer Cases (Incidence) and Deaths (Mortality) in 2002. Data shown in thousands for developing
4、and developed countries by cancer site and sex.,Parkin DM, CA Cancer J Clin. 2005,第2位,第3位,第3位,第2位,第3位,第3位,第2位,第5位,第7位,Parkin DM, CA Cancer J Clin. 2005,1990-1992年我国抽样地区男性肿瘤死亡率(1/10万),Epidemiology-China,Epidemiology-China,1990-1992年我国抽样地区女性肿瘤死亡率(1/10万),全国城市居民恶性肿瘤前5位死因顺序为：肺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌、食管癌。,Epidemiolo
5、gy-China,卫生部信息统计中心,2001年资料:,TX 不能估价原发肿瘤T0 未发现原发肿瘤TiS 原位癌:位于粘膜层或侵犯固有膜 T1 肿瘤侵犯粘膜下层T2 肿瘤侵犯肌层T3 肿瘤侵透肌层达浆膜下,或侵犯结肠旁或直肠旁组织,但 未穿破腹膜T4 肿瘤直接侵犯其他器官*或结构和/或穿破脏层腹膜,*T4直接侵犯包括大肠癌的其他段,如盲肠癌侵及乙状结肠,TNM分期 (AJCC 2002),T 原发肿瘤,NX 不能估价局部淋巴结N0 无局部淋巴结N1 13个局部淋巴结N2 4个以上局部淋巴结MX 不能估价远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移,N 局部淋巴结,M 远处转移,临床分期 (AJCC
6、2002),NCI guideline: Treatment decisions should be made with reference to the TNM classification, rather than the older Dukes or the Modified Astler-Coller (MAC) classification schema.,辅助化疗 晚期大肠癌的治疗,大肠癌的内科治疗,LV/5-FU规范给药方法,Mayo Clinic: LV200mg/m2, I.V. 2hr. 5-FU 370mg/m2, bolus,5d, q4wLV20mg/m2, bolu
7、s, 5-FU 425mg/m2, bolus, 5d, q4wde Gramont: LV 200mg/m2, I.V. 2hr, 5-FU 400mg/m2, bolus(LV5FU2) 5-FU 600mg/m2, CIV 22hr, d1-2,q2wAIO: LV500mg/m2, I.V. 2hr, 5-FU 2.6-3.0/m2, CIV, 24hr, qw6,q8w,大肠癌辅助化疗,影响预后的因素?,树突状细胞计数,等位基因: CCND1 870A BRCA1 LOH,突变: p53 K-ras Mad2,侵袭: 深度淋巴管静脉周围神经浆膜,分化,侵袭性生长,DNA 倍体,CEA
8、,手术技能,远端肠壁内播散,社会经济状况,受检淋巴结数目,多因素 许多标记物的作用不清楚,穿孔 梗阻,Watanabe T et al. NEJM 2001; 344: 1196-206,肿瘤完全切除病人的预后因素,From DeVita 6th Ed, Lipincott; H Bleiberg colorectal cancer guide, 2002, M Dunitz, and C Ribic, NEJM 2003, 349,3,结肠癌预后因素: II/III期,无病生存 风险比 p值 阳性淋巴结 14 2.1 0.0001 5 4.2 0.0001 肿瘤浸润深度 T3 1.2 0.2
9、545 T4 1.8 0.0033 高分级 1.3 0.0017 年龄 60 yrs 1.0 0.6447 女性 0.94 0.4130 右侧结肠 0.92 0.2537 总生存 风险比 p值 +年龄 60 yrs 1.20 有显著性,7个研究; n=3341,Gill S et al. J Clin Oncol 2004; 22:1797-1806,II期结直肠癌辅助治疗 NCCN治疗指南,II期结肠癌患者术后不考虑辅助化疗作为标准治疗Intergroup 0035试验显示化疗与手术相比有降低复发率的倾向，但是结果没有生存受益25对B2结肠癌的国际多中心汇萃分析，包括1016例II期患者随机
10、接受5-FU/LV或观察。无事件生存率分别为76%和73%（5年危险比0.83；90%可信区间，0.721.07）26。,25. Moertel CG, Fleming TR, Macdonald JS et al. Intergroup study of fluorouracil plus levamisole as adjuvant therapy for stage II/ Dukes B2 Colon Cancer. J Clin Oncol 1995;13:2936-2943. 26. International Multicentre Pooled Analysis of B2 C
11、olon Cancer Trials (IMPACT B2) Investigators. Efficacy of adjuvant fluorouracil and folinic acid in B2 colon cancer. J Clin Oncol 1999;17:1356-1363.,II期结直肠癌辅助治疗 NCCN治疗指南,对于期高危患者，不良预后特征 组织学分级差（34级的病灶） 肿瘤周围的血管淋巴管侵犯 肠梗阻 肿瘤部位出现结肠穿孔 不适当的淋巴结活检 应考虑辅助化疗21，27，28,21. Moore HCF, Haller DG. Adjuvant therapy of
12、colon cancer. Semin Oncol 1999;26:545-555.,27. Benson AB 3rd, Schrag D, Somerfield MR et al. American Society of Clinical Oncology recommendations on adjuvant chemotherapy for stage II colon cancer. J Clin Oncol 2004;22(16):3408-3419. 28. Compton CC, Fielding LP, Burgart LJ et al. Prognostic factors
13、 in colorectal cancer. College of American Pathologists Consensus Statement 1999. Arch Pathol Lab Med 2000;124(7):979-994.,结肠癌辅助治疗主要进展-纵观,1990 - 1994 治疗(5-FU+LVor 左旋咪唑)优于不治疗1 1998 5-FU/LV 优于 5-FU/左旋咪唑2 1998 5-FU/LV治疗6个月与 12个月疗效相同3 1998 左旋咪唑不必与 LV联用4 1998 高剂量LV =低剂量LV5 1998 每周给药方式= 每月给药方式 6 2001 老年人
14、= “青年人”7 2002 持续静脉滴注比静脉注射安全,References in comments,LV5FU2 用于结肠癌的辅助治疗,905 例病人 中位随访41个月 两组DFS相似(127例 vs 124例 , p= 0.74) (3年无病生存73%) 死亡: LV5FU2组73例 vs Mayo组59例, p= 0.18 LV5FU2组不良反应显著低于Mayo组 (p0.001),Andr T et al. J Clin Oncol, 2003, 21, 2896 - 2903,新药方案在辅助治疗的 试验结果,FOLFOX MOSAICIFLCALGB C89803FOLFIRIACC
15、ORD 02PETACC3,M O S A I C,Multicenter International Study of Oxaliplatin/5FU-LV in the Adjuvant treatment of Colon Cancer 奥沙利铂/5FU-LV辅助治疗结肠癌的 国际多中心研究,MOSAIC,MOSAIC: 研究设计,主要终点: 无病生存 (DFS) 次要终点: 安全性 (包括长期毒性) 总生存 (OS),研究终点,MOSAIC: 治疗组,LV,Oxali,LV5FU2,FOLFOX4: LV5FU2 + 奥沙利铂 85mg/m,每2周重复,治疗12周期,D1,5-FU 静
16、脉注射,D2,5-FU静脉注射,LV,LV,5-FU 持续静脉滴注*,5-FU持续静脉滴注*,D1,5-FU静脉注射,D2,5-FU静脉注射,LV,LV,5-FU持续静脉滴注*,5-FU持续静脉滴注*,Andr T et al. N Engl J Med 2004; 350:2343-51,*Baxter LV5 infusors,Disease-Free Survival Stage III patients,Probability,DFS (months),24% risk reduction for stage III patients in the FOLFOX arm,Hazard ratio 95% CI: 0.76 0.62-0.92,
