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1、产科诊疗规范,郑州圣玛妇产医院 李小姝2016年5月24日,主要内容,解读围产保健,前言我们喝着三聚氰胺奶，吸着污浊的空气，吃着各种添加剂，到处拼命地工作，我们病了，医生束手无策，就都是医生无能了。美国医学与医学人文大师威廉奥斯勒说：行医是一门艺术而非交易，是一种使命而非事业。这项使命要求你们的是：用心要如同大脑。你们最能够表现自己的不在于药水与粉剂，而是强者对弱者，智者对愚者所能发挥的影响力。,围产保健定义,定义： 我国现阶段围产期是指：妊娠满28周至产后1周。,围产保健工作前移,孕前3个月，了解备孕妇夫的健康状况，二胎放开后年龄偏大，各种影响妊娠（分娩）的疾病增加。 不良孕产史 既往分娩史
2、 健康体检、体重、体质量、体质指数（BMI）、恶劣的大环境、小环境（自身身体变化、.）,围产保健工作前移,要求：是一个健康备孕妈妈，妊娠妇女是一个生理特定状态下的人群，妊娠妇女通过胎盘转运供给胎儿生长发育的全部营养，经过280天， 将一个单细胞受精卵孕育成体重3.2kg的新生儿。,孕期保健,首次检查应从确诊妊娠早期开始。 主要特点是在特定的时间，系统提供有证可循的产前检查项目。 合理的产前检查项目及时间，不仅能保证围产保健的质量，也相对节省医疗卫生资源。针对发展中国家无合并症的孕妇，WHO（2006年）建议至少4次产前检查。,孕期保健,16周，确定孕周1114WNT第一次排畸检查； 2428周
3、，四维彩超、糖尿病诊断OGTT; 3032周，胎儿成形各脏器形态完整，排畸、促进自然分娩； 3638周，胎盘、羊水、胎儿大小评估、安危评判。,健康评估,母亲健康状况包括： 身高、体重 血压、血糖 甲状腺等；,体重管理,体重增长情况：实践证明，母体营养对妊娠结局产生至关重要的影响。营养不良孕妇的营养改善能明显改善妊娠结局。2006年联合国营养执行委员会提出，从妊娠到出生后2岁是通过营养干预预防成年慢性病的机遇窗口期。将慢性病的预防提前到生命开始，这也意味着，围产期的营养可能关系到一生的健康。,体重管理,妊娠早期：理想的体重增长是12kg/； 妊娠中期及晚期：每周增长0.30.5kg；肥胖者每周增
4、长0.3kg； 总体重1012kg，肥胖孕妇增长79kg。 重视体重的管理，调整饮食结构，补充各种元素、钙、铁、锌等；,体重管理,控制热量： 热量：妊娠期间每日应增加100300kcal； 蛋白质占15%，脂肪占20%，糖类占65%； 铁：植物铁、动物铁； 除了铁，所有的微量元素均可在食物中得到补充，因此主张在4个月开始口服铁。 钙：妊娠期增加钙的摄入，保证孕妇妊娠中骨骼钙，不至于为满足胎儿的需要而被大量消耗。我国营养协会建议自16周起每日钙摄入1000mg，至晚期增至1500mg。,血压管理,妊娠期高血压疾病是妊娠与高血压并存的一组疾病，严重威胁母婴健康，该组疾病严重影响母婴健康， 是孕产妇
5、和围产儿病死率升高的主要原因，发生率为512%。,血压管理,1、高危因素： 年龄40岁； 子痫前期病史、子痫前期家族史 抗磷脂抗体阳性、高血压、慢性肾炎、糖尿病 初诊时BMI35kg/m, 多胎妊娠、妊娠间隔时间10年、早期血压130/80mmHg；,血压管理,妊娠期高血压疾病病情复杂，变化快，分娩和产后各种生理变化及各种不良刺激均可导致病情加重，因此对病情进行密切监测十分重要，以便了解病情轻重和进展情况，及时合理干预，早防早治，避免不良的妊娠结局发生。,血压管理,2、严密监测血压，预测可能出现的高血压； 3、及早给予管理，合理用药 杜仲颗粒、改善胎盘循环，绒毛供血，是一极好的药物。 4、注意
6、血压升高趋势，反复查尿常规，尿蛋白出现可提示病情加重，除胎儿未成熟者，应及时终止妊娠。 5、改变和管理生活方式，吃、喝、睡眠、体重、营养等全方位关注。,血糖管理,妊娠合并糖尿病，原有糖尿病的基础上妊娠10%； 妊娠期糖尿病：（GDM）妊娠前正常，妊娠期发生的糖尿病。 发病率114%，近年有明显增高趋势。GDM患者糖代谢多数产后能恢复正常，但型糖尿病的机会增加。 糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿均有较大危害。各项研究表明妊娠期轻度高血糖的严格管理，可显著改善母儿结局。,孕前糖尿病诊断（PGDM）,符合以下2项中任意1项者可确诊为PGDM： 1、妊娠前已确诊为糖尿病的患者； 2、妊娠前未进行过血糖
7、检查的孕妇，尤其存在糖尿病的高危因素者。首次产前检查需明确是否存在PGDM。,孕前糖尿病诊断（PGDM）,空腹血糖7.0mmol/L;OGTT 服糖后2小时血糖11.1mmol/L，或随机血糖11.1mmol/L；糖化血红蛋白6.5%。,妊娠期糖尿病诊断（GDM）,妊娠首诊时发现血糖已达到糖尿病诊断标准应诊断为PGDM。 OGTT诊断标准：空腹5.1 mmol/L； （2428周进行）1小时10mmol/L；2小时8.5mmol/L； 任何一项达到或超过均可诊断为GDM。 孕妇有高危因素者，首次OGTT正常，可在晚期重复OGTT。,GDM医学营养治疗,一旦确诊，立即推荐对患者进行营养学治疗和运
8、动指导。 个人观点：95%的妊娠期糖尿病能得到完全控制 应根据孕前及孕期体质量全面分析调整、计算，需控制每日摄入总能量，但也应避免能量限制过度。 妊娠早期不低于1500kcal/d；妊娠晚期不低于1800kcal/d。 碳水化合物摄入占总能量的5060%为宜，每日主食不低于150g。,GDM医学营养治疗,餐次的合理安排：4.5.6顿饭， 6.7.8分饱，早、中、晚三餐的能量控制每日总能量的10-15、30%，30% 每日加餐的能量可占510%，有助于防止餐前过度饥饿。,GDM运动疗法,运动治疗可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是GDM的综合治疗措施之一。每餐30分钟后进行中等强度的有氧运动（又称耐力
9、运动）主要指由肌体大肌肉群参加的持续性运动。步行是最常用的简单有氧运动。 建议餐后30分钟开始，循序渐进，逐步增加。,GDM药物治疗,经医学营养治疗和运动指导后，血糖仍不能控制者，推荐使用胰岛素治疗。 目前口服降糖药二甲双胍和格列苯脲在GDM患者应用的安全性和药效性不断得到证实，但仍未在我国获得妊娠期治疗GDM的注册适应症。,GDM药物治疗,围产保健的质量决定了一个大产科的质量，围产保健的水平，代表了一个大产科的水平。高质量的围产保健，成就了高质量的产科。高质量的产科，提前规避风险，避免和减少高危孕妇的发生和发展。高质量的产科=围产保健+产程管理。,新产程标准及处理,妇产科分会产科学组制订：
10、1、第一产程： 潜伏期：潜伏期延长，初产妇20小时，经产妇14小时，不作为剖宫产指征。 破膜后且至少给予缩宫素静滴1218小时，方可诊断引产失败。 在除外头盆不称及胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍有进展的（包括宫口扩张及先露下降的评估）第一产程，不作为剖宫产的指征。,新产程标准及处理,活跃期：以宫口扩张6cm作为活跃期的标志。 活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张6cm后，如宫缩正常，而宫口停止扩张4小时，可以诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，宫缩停止扩张6小时，可诊断活跃期停滞。活跃期停滞可作为剖宫产指征。,新产程标准及处理,2、第二产程： 第二产程延长的诊断标准： 对于初产妇如行硬外阻滞，第二产程超
11、过4小时，产程无进展（包括胎头下降、旋转），可诊断第二产程延长； 如无麻醉，第二产程超过3小时，产程无进展可诊断第二产程延长；,新产程标准及处理,对于经产妇，如行硬外麻醉，第二产程超过3小时，产程无进展（包括胎头下降、旋转），可诊断第二产程延长； 如无麻醉，第二产程超过2小时，产程无进展可诊断第二产程延长； 由经验丰富的医师和助产士进行阴道助产是安全的，鼓励对阴道助产技术进行培训。 当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应对胎方位进行评估，必要时进行手转胎头到合适的胎方位。,终止妊娠指征,1、产前检查：超过41周住院并引产。 （P143）2、妊娠期胆汁淤积症（ICP）（P72） 血清T
12、BA10umol/L,可作为ICP诊断，40umol/L示病情严重，适时终止妊娠。ICP不是剖宫产指征，但ICP易发生胎儿急性缺氧、死胎，目前尚无有效的预测胎儿缺氧的监测手段，多数学者建议3738周引产，积极终止妊娠。,终止妊娠指征,3、妊娠期糖尿病（PTP） 分娩时机：不需胰岛素治疗的孕妇，无母儿并发症的情况下，严密监测预产期。未自然分娩者，采取措施终止妊娠。 妊娠前糖尿病及胰岛素治疗的患者，血糖控制良好，严密监测下至孕3839周终止妊娠。 有母儿合并症，血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫、严重感染、胎儿生长受阻、胎窘，适时终止妊娠，必要时抽羊水完成促胎肺成熟。,终止妊娠指征,4、慢性
13、胎窘（P124） 应根据病因、孕周、胎儿成熟度及胎儿缺氧程度决定处理。 孕周小，估计胎儿出生后难以成活，尽量延长胎龄，同时促胎肺成熟后终止妊娠； 近足月或胎儿已成熟，出现胎动减少、胎盘功能减退、物理评分4分者，均应剖宫产终止妊娠。,终止妊娠指征,5、双胎（P124） 终止妊娠指正：合并急性羊水过多、压迫症状明显、胎儿畸形； 母亲有严重并发症如，子痫前期等； 已到预产期尚未临产、胎盘功能减退。 6、前置胎盘（P128） 终止妊娠指征：反复多量流血甚至休克，无论胎儿是否成熟，为保孕妇安全，均应终止妊娠； 胎龄36周或胎龄3436周，出现胎窘或NST发现异常，促胎肺成熟后终止妊娠。,终止妊娠指征,7
14、、胎盘早剥（P132） 及时终止妊娠，胎儿娩出前，病情可继续加重，一旦确诊、度胎盘早剥应及时终止妊娠。8、胎膜早破（P134） 孕35周后胎肺成熟，无禁忌可引产。 孕2835周胎肺不成熟，无感染征象，无胎窘，可期待治疗，但必须排除绒毛羊膜炎。若肺成熟或有明显感染时，应立即终止妊娠。 有胎儿窘迫或妊娠36周应终止妊娠。,终止妊娠指征,9、羊水过多（P137） 羊水反复增长，自觉症状加重；妊娠34周，胎肺已成熟可终止妊娠；若胎肺未成熟，可羊膜腔内注入地米10mg2448小时后引产。10、羊水过少（P138） B超AFV2cm/AFI5cm可诊断。 根据胎儿有先天畸形和孕周大小选择治疗方案。 AFI8cm为羊水偏少，5cm为羊水过少。 AFV2cm为羊水过少，AFV1cm为严重过少；,终止妊娠指征,根据胎儿有无畸形和孕周大小选择治疗方案。确定胎儿畸形应尽早终止妊娠；胎儿已足月，胎儿宫外可存活者，应及时终止妊娠。 合并胎盘功能不良、胎儿窘迫，破膜时有羊水污染者，短时间内不能及时结束分娩者，应剖宫产。,终止妊娠指征,胎儿贮备功能尚好，无明显宫内缺氧，羊水清亮者，可阴道试产。 妊娠未足月，胎肺不成熟者，期待治疗。 凡是要做引产和分娩处理的孕妇，首要任务核对月经、确定孕周，避免各种不必要的干预或人为早产的发生。,感谢聆听,
