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1、糖肽类抗生素应用情况调查,曹照龙,从20世纪80年代以来，革兰氏阳性球菌在医院感染病原体中 的比例显著上升，重新成为医院感染中最重要的病原体。与50-70年代医院革兰氏阳性球菌感染主要是甲氧西林敏感的葡萄球菌不同，目前出现的医院革兰氏阳性球菌感染主要是 甲氧西林耐药的葡萄球菌及肠球菌，而且已经出现对万古霉素耐药的严重情况。,目前形势：,多发生在医院内，与医用装置有关；,以表皮葡萄球菌为代表的凝固酶阴性葡萄球菌成为重要的致病原；,甲氧西林耐药的葡萄球菌（MRS）日益增多。,国外报道MRS自20世纪80年代的5-30%升至90年代的35-60%,国内上海地区则自80年代的24%增至近期的50-70
2、%,ICU和血液科MRS则占80-90%,资料与方法,由本院药房计算机调出2001年12月1日 2002年11月30日我院各科使用万古霉素和去甲万古霉素的使用者的住院号，共有1243例次患者使用，然后派专人查病历并填写调查表。,1、资料来源,原发疾病诊断； 使用（去甲）万古霉素的目的： 手术后预防目标治疗； 有无继发感染性疾病，,调查表内容包括：,周围血白细胞总数、N、有无体温升高、有无咳嗽咳黄痰、有无胸痛、肺内湿罗音、X线胸片有无浸润影、手术伤口有无感染、痰（伤口分泌物）培养结果、血培养结果、痰涂片找到G球菌、血气分析PaO260mmHg。,若有继发性感染，需填写下列项目：,经复习病历发现：
3、有些患者仅使用12次;有些患者仅使用12天；有些用作口服治疗；有些资料不完整。去除上述病例，得到资料完整病例共680例。,表 1. 使用糖肽类抗生素病房分布情况,病 房 病人数 % 病 房 病人 数 % 心外科 108(83) 28.1 呼吸内科 15(11) 3.8 骨肿瘤科 80(30) 16.1 急诊监护 6 (4) 1.4 儿科 81(0) 11.9 高干病房 5 (2) 1.0 血管外科 70(0) 10.3 胸外科 4 (7) 1.6 白血病化疗 41(25) 9.7 普通外科 5(11) 2.3 骨髓移植病房 31(14) 6.6 泌尿外科 2(4) 0.8 神经外科 28(8)
4、 5.3 关节外科 3(2) 0.7,( ) 内数字为万古霉素,下同,表2. 用于手术后预防/目标治疗的病例分布,去甲万古霉素 万古霉素,手术后预防 目标治疗,290 189122 79,表3. 使用糖肽类抗生素的疾病谱,诊断 n % 诊断 n % 冠脉搭桥术 100(83) 25.2 败血症 6(3) 1.2 白血病化疗 皮肤感染 2(1) 0.4 粒细胞缺乏 98(16) 15.7 颅脑外伤手术 4(0) 0.5 骨肿瘤切除术 81(30) 15.3 肺癌切除术 4(6) 1.4 血管置换术 79（0） 10.9 关节置换术 4(2) 0.8 肺内感染 44(29) 10.1 肝癌胆囊切除
5、术 5(6) 1.5 骨髓移植术 31(15) 6.3 肠肿疚切除术 2(1) 0.4 颅脑神经手术 26(10) 5.0 肾移植术 2(0) 0.2 新生儿肺炎 15(0) 2.1 肺脓肿 脓胸 2(1) 0.4 伤口感染 9(8) 2.3 外耳道炎 2(0) 0.2,表4. 患者症状体征及实验室检查,项目 n % 项目 n % 咳嗽咳痰 66(37) 15.1 37.5 50(30) 11.7 胸痛 16(12) 4.1 38 76(23) 14.5 肺内湿罗音 164（76） 35.3 38.5 55（20） 11.0 涂片找到 39 47(18) 9.5 G+球菌 9(7) 2.3 血
6、WBC升高 PaO60mmHg 15(7) 3.2 10109/L 81(51) 19.4 X线胸片 20109/L 18(7) 3.6 有浸润影 43(20) 9.3 血WBC4109/L 107(33) 20.6 血培养阳性 8(5) 1.9 N75% 22(15) 5.4 痰(分泌物) N80% 25(16) 6.0 培养阳性 23(19) 6.1 N85% 30(18) 7.0 有体温升高 228(91) 46.9 N90% 30(24) 7.9,表 6. 血液/痰/伤口分泌物培养细菌种类,细菌种类 n （去甲）万古霉素,甲氧西林敏感的 金黄色葡萄球菌 10(3) 12 1 0 表皮葡
7、萄球菌 10(7) 16 1 0 粪肠球菌 5(6) 8 2 1 甲氧西林耐药的 金黄色葡萄球菌 3(5) 7 1 0 溶血葡萄球菌 2(1) 3 0 0 人葡萄球菌 1(0) 1 0 0 松鼠葡萄球菌 0(1) 1 0 0,S I R,MRS的耐药机制为其染色体上PBP2a由 mecA基因编码。,另外，该类菌也由质粒介导产生大量-内酰胺酶。,1996年日本报道第一株万古霉素敏感性降低金葡菌临床分离株(VlSA,MlC=8ug/ml）。2002年6月美国共确认8例VISA感染，而7月美国又确认并报道世界上第一例万古霉素的耐 药金葡菌（MlC8ugml）感染病例，世界引起震动,分子生物学技术证实
8、该株存在VanA基因（同时存在mecA），而从病室拖把培养分离到耐万古霉素的肠球菌(VRE)，提示该VRSA的VanA基因可能通过结合方式来自VRE ，以往仅在实验室证明VRE的耐药基因可以转移至金葡菌。,20002001年中国细菌耐药监测报告：共分离金黄色葡萄球菌238株，甲氧西林耐药89株总发生率。院内感染发生率89.2，社区感染发生率30.2。表皮葡萄球菌151株,甲氧西林耐药51株,发生率33.8%,院内感染发生率42.9%,社区感染发生率27.1%。金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌对万古霉素和去甲万古霉素均100敏感，分别有1.3和8.1中介株，无耐药株。,全院细菌分布统计
9、图,金葡球菌对14种抗生素的敏感性（一）,金葡球菌对14种抗生素的敏感性（二）,VRE出现于80年代，1986年，伦敦Dulwich医院等首次分离了VRE菌株，1987年在美国分离了VRE菌株，在美国VRE的感染急剧增加，CDC院内感染监测系统表明， VRE已成为第二位的院内感染菌，至1997年，超过15的院内肠球菌感染均为VRE所致。 VRE菌血症的发生率从1990年的3.2/10万增加到131/10万(p=0.03),当前严重VRE的耐药状况,分子分型研究对确定院内感染菌株的亲缘关系有重要意义,可确定是来源于同一菌株或多y菌株，是否同一菌株的平行传播Handwerger等报道了外科监护中心的VRE院内感染系同一含 VRE的屎肠球菌。,肠球菌对万古霉素的耐药性有6种基因型，其中VanA、VanB、VanD、VanE为获得性耐药性,VanC1和VanC2/VanC3为 固有性耐药性，万古霉素与细菌细胞壁成分D-丙氨酸D-丙氨酸结合，抑制细胞壁肽聚糖的合成。耐万古霉素菌株中VanA、VanB、VanD可产生一组功能相似的连接酶，导致合成3D-丙氨酸-D乳酸取代了正常的胞壁肽聚糖成分布什氨酸丙氨酸丝氨酸，取代细胞壁成分。,
