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1、房室传导阻滞的护理心内一科 吕佳 2017-05-16,学习内容,1、病案分析 2、掌握房室传导阻滞的分类及心电图特点 3、学习起博器知识 4、掌握起搏器手术前后护理及相应的并发症处理,基本病史资料,一般情况：患者薄某某，汉，女，71岁，农民，小学文化，久居玛纳斯； 主诉：间断心慌、胸闷、气短8年，下肢水肿5年，加重10天。,现病史,自诉10年前出现心慌、心悸，发作持续数分钟，可自行缓解，伴胸闷，否认晕厥，在玛纳斯县中医院诊断“冠心病”,给予抗凝、活血化瘀治疗，4月18日出现上述症状加重，胸闷呈憋闷压榨样，持续约20min后缓解，10天前再次加重并下肢水肿，经呼图壁县中医院诊治未改善，来我院求
2、诊查心电图示“房室传导阻滞，HR40/min”，入院刻下：神志清，精神差，活动或餐后胸闷气憋，头晕心悸，纳呆，寐差，二便调。,既往史,否认高血压病、糖尿病、脑血管病史。,体格检查：,T36.0 P46次/分 R18次/ 分BP129/79mmHg，体重70kg，肺部及腹部查体阴性，心尖波动范围正常，未及震颤，心率46次/分，律齐，未及杂音，双下肢可凹型水肿。,辅助检查,血常规：平均血红蛋白浓度314g/l； 血气分析：氧分压72.6mmHg，血氧饱和度94.6%； 肝功：谷草转氨酶166u/l，谷丙转氨酶153u/l，谷氨酰转肽酶57u/l； 血钾：3.8mmol/l BNP1777.0ng/
3、l超敏肌钙蛋白0.11ng/ml 心电图示：窦性心律，III度房室传导阻滞（平均心室率40次/分）,心电图,拍照后粘贴,入院诊断：,中医诊断：卒心痛 痰瘀阻络心悸 气虚血瘀 西医诊断：1.冠心病 不稳定性心绞痛心功能III级2.心律失常 房室传导阻滞,病情演变及治疗,入院后心电监护、改善心肌代谢等治疗,告知病情后入院当天安装临时起搏器提升心律预防阿斯综合征；于2017-05-08行双腔永久起搏器植入术，术后病情恢复良好。,护理诊断,有受伤的危险：与恶心心律失常致头晕胸闷有关 胸闷致活动无耐力：与心律失常致心排血量减少、组织缺血缺氧有关 知识缺乏：缺乏疾病相关知识，家庭应对无效生活自理能力下降：
4、与医源性限制有关,护理措施,1、严密观察生命体征及心电图的变化 ，发现频发的室性停搏、高度房室传导阻滞等应立即报告医生，协助采取积极的处理措施 2、做好抢救准备 ，建立静脉通道，备好纠正心律失常的药物及其它抢救药品，除颤器。 3、指导患者进食清淡易消化饮食，多食纤维素丰富的食物，保持大便通畅。,4、与患者保持良好的沟通，关注患者心理动态，及时满足患者需要。 5、起博器的术前术后护理,该患者入院心电图表现为房室传导阻滞，描述房室传导阻滞的定义？,问题：,心脏电传导系统,房室传导阻滞,定义：房室传导阻滞是指窦房结发出的冲动，从心房传到心室的过程中发生阻滞。,分类,房室传导阻滞的病因,特发性的传导系
5、统纤维化、退行性变等。心脏冠状动脉供血不足引起的传导系统功能障碍。各种心肌炎，如风湿性、病毒性心肌炎和其它感染。药物：如洋地黄和其他抗心律失常药物，多数停药后消失。高血钾、尿毒症。外伤，心脏外科手术时误伤或波及房室传导组织。,各型房室传导阻滞的心电图特点？,度房室传导阻滞：每个冲动都能传倒至心室，但P-R间期超过0.20秒,本图为窦性心律,心率为72次/分，P-R间期长0.24秒。提示 ：度房室传导阻滞,度房室传导阻滞： (1)度型传导阻滞（文氏现象）： P-R间期进行性延长,相邻RR间期进行性缩短，直至P波受阻不能下穿至心室包含受阻P波在内的R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍。,本例心电
6、图为一例典型型房室传导阻滞伴文氏现象,(2)第二度型房室传导阻滞（莫氏型）：心房冲动传导突然阻滞，但P-R间期恒定不变,下传搏动的PR间期大多正常。本型易转为三度房室传导阻滞。,提示：II度II型房室传导阻滞,度房室传导阻滞： 心房与心室活动各自独立，各不相干。心房率快于心室率，心房冲动位于窦房结或异位心房节律。 心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。心室率约4060次/分，QRS波正常，心率亦较稳定；如位于室内传导系统的远端，心室率可在40次/分以下，QRS波群增宽，心室率亦常不稳定。,提示：III度房室传导阻滞(完全性房室脱节，交界性逸搏心律),治疗上该患者于2017-5-8行双腔永久起博器植入
7、术，介绍起搏器相关知识！,起搏器历史,1958年10月8日 在瑞典的Karolinska医院， Ake Senning(心胸外科医生)植入了第一台完全植入式心脏起搏器,Arne Larsson和 他的第一台起搏器,1958年10月8日在瑞典的Karolinska医院， Ake Senning(心胸外科医生)植入了第一台完全植入式心脏起搏器,Arne Larsson和 他的第一台起搏器,26,起搏器系统,病人 导线 起搏器 程控仪,起搏器,起搏器的外观,起搏器的内部构造,连接部分,混合电路,钛金属外壳,锂碘电池,脉冲发生器分类,单腔（心房或心室） 按心腔分 双腔（心房和心室）三腔（ 右心房+双心
8、室）频率适应性 按频率适应性分非频率适应性永久 按放置时间分临时,脉冲发生器的分类,临时起搏器,电极导线,心房电极导线,心室电极导线,常见的起搏器适应证,窦房结功能障碍（病窦） 房室传导阻滞 房扑/房颤伴缓慢心室率； 肥厚性心肌病 神经介导性晕厥,双腔起搏系统,两根导线 心房导线 心室导线 一个脉冲发生器伴两个起搏电路 电路1为心房起搏和感知 电路2为心室起搏和感知,双腔起搏是:,心房和心室的起搏和感知,努力模仿心脏的正常收缩顺序(心跳丧失时起搏!),起搏器植入, 心室电极导线固定于右室心尖部, 心房电极导线固定于右心耳内,电极导线的定位,后前位和侧位胸部X线,术后注意事项,饮食无特殊要求 注
9、意观察伤口，出现红、肿、热、痛及时就医。术后2周可以洗澡 1个月内起搏器侧上肢轻微活动，避免高举手臂，3个月内避免剧烈活动 家用电器通常不会影响起搏器的工作 手机要远离起搏器15cm之外，用起搏器对侧的耳朵接听手机，不要将手机放在上衣口袋内 禁止靠近大功率电器设备（如大功率电机、内燃机、变压器、变电站、雷达站等） 快速通过机场安检及超市的防盗系统不会影响起搏器，乘飞机时出示起搏器识别卡 远期注意囊袋的破溃问题，尤其较瘦的病人 有些医疗的诊治是禁忌的，如MRI、高频物理治疗等，体外除颤电极离开起搏器10cm 外科手术使用电刀时应将起搏器调整至VOO或DOO模式，待术后恢复原起搏模式,囊袋血肿 电
10、极导线脱位、微脱位 阈值升高 感染（局部、全身） 心律失常（房颤、室速、室颤、心脏停搏） 气胸、血胸、血气胸 血栓或栓塞 心肌穿孔、心包填塞,急性肺水肿 过敏反应 神经损伤 肌肉/神经刺激 起搏器综合征 囊袋破溃及感染 起搏系统障碍（电子元件故障，电极导线绝缘层破损、导线断裂，电池提前耗竭）,并发症,起搏器的随访间隔,急性期 中期 邻近更换更换,植入,出院前 ，出院 3个月,6-12月,1-2月,更换,起搏器植入术前护理： 、心理护理 向病人介绍病情，安置其博器的意义，手术的安全性，手术的基本过程及术中如何配合等，以消除紧张心理必要时手术前夜给予安定辅助睡眠。 、皮肤准备 埋藏式起博器的备皮范
11、围是上双侧胸部，包括颈部和腋下。 3、抗生素皮试 术前停用抗凝剂,术后护理： 、迎接病人 安置好病人，向手术医生了解术中情况及起博频率，心电监护。 、休息与活动 告诉病人术后卧床休息的重要性，防止电极脱位。埋藏式起博病人卧床-天，取平卧位或略向左侧卧位，术侧肢体不宜过度活动，勿用力咳嗽，否则应用手按压伤口。卧床期间协助病人生活护理，术后第一次起床动作宜缓慢，防止摔倒。 3、伤口护理 埋藏式起博者伤口沙袋压迫6小时，确认无出血后及时移去，按无菌原则定期更换敷料，一般术后7天拆线。 4、预防感染 术后尊医嘱给予抗生素3-5天。 5、观察并发症,针对该患者出院指导做好哪些内容？,1. 起搏器知识的指
12、导：告知病人起搏器的设置频率及使用年限。避免强磁场和高电压的场所。2. 病情自我监测：教会病人每天自测脉搏2次，出现脉率比设置频率低10%或再次出现安装起搏器前的症状应及时就医。3. 活动与指导：避免剧烈活动，装有起搏器的一侧上肢应避免用力过度或幅度过大的动作。4. 定期随访：出院后半年内每1-3个月随访一次，情况稳定后每半年随访一次。,提问环节,问：请分析该心电图属于哪一类心律失常？,答：,本例心电图：为窦性心律,心率为72次/分，P-R间期长0.24秒。 提示 ：度房室传导阻滞,问：请分析该心电图属于哪一类心律失常？,II,答：,本例心电图：PR间期逐渐延长，P波单一脱漏，RR间期逐渐缩短
13、，QRS波群周期性脱落 提示：度型AVB,问：请分析该心电图属于哪一类心律失常？,答：,本例心电图：P-R间期恒定，P波单一脱漏。提示：II度II型房室传导阻滞,问：请分析该心电图属于哪一类心律失常？,答：,本例心电图表现： 1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm） QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则； 2、QRS波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律提示：度房室传导阻滞,问：请分析该心电图属于哪一类心律失常？,答：,本例心电图表现：心电图QRS波群宽大畸形，为室性逸搏心律。由于两条心电图R-R间期都绝对相等，说明发生完全性房室脱节，也同时伴有III度房室传导阻滞。提示：心房颤动 III度房室传导阻滞,谢谢聆听！,
