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1、肺癌的分期及手术治疗,夏联山,肺的解剖,肺的分段,右肺 尖段 S 后段 S 前段 S 外侧段 S 内侧段 S 背段 S 内侧底段 S 前底段 S 外侧底段 S 后底段 S,上叶,中叶,下叶,左肺 尖后段 S+ 前段 S 上舌段 S 下舌段 S 背段 S 内前底段 S+ 外侧底段 S 后底段 S,下叶,上叶,概述,肺癌也称支气管肺癌，是最常的恶性肿瘤之一。近50年来，全世界肺癌的发病率明显增高。据统计，在欧美某些国家和我国大城市中，肺癌的发病率已居男性各种肿瘤之首位。多在40岁以后发病，男女发病率为35：1。,分型,中心型肺癌，起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者。 周围型肺癌，起源
2、于肺段支气管以下的肺癌，位置在周围部分者。,病理类型,鳞状细胞癌：占肺癌的50%，多为中央型。老年男性多发，分化程度不一，生长速度较慢，对放射和化学疗法敏感。通常先经淋巴转移，血行转移晚。 腺癌：多为周围型。女性多发。生长较慢，早期即发生血行转移，淋巴转移较晚。 小细胞癌：分化最差，恶性最高，生长快，较早出现淋巴和血行广泛转移，多为中心型肺癌。多在35-60岁发生，男性多于女性。又称为燕麦细胞癌。 大细胞癌：少见，预后差。,癌标志物的检测,神经元特异性烯醇化酶（NSE)：小细胞癌 癌胚抗原（CEA）:腺癌 鳞癌抗原（Scc-Ag）：鳞癌 细胞角蛋白（CYFRA21-1 ）：鳞癌,肺癌淋巴结分组
3、,1 最上纵隔淋巴结：位于头臂静脉向上并走行至左侧、在中线从前横跨气管处上缘水平线上部的淋巴结 2 气管旁上淋巴结：位于主动脉弓上缘切线方向水平线和1区淋巴结下界之间的淋巴结 3 血管前和气管后淋巴结：血管前和气管后淋巴结可划分为3A和3P 气管旁下淋巴结：右侧气管旁下淋巴结位于主动脉弓上缘切线方向水平线和经过右主支气管的延长线之间、气管中线的右侧、位于纵隔胸膜内； 左侧气管旁下淋巴结位于主动脉弓切线方向水平线和经过左主支气管的延长线之间、气管中线的左侧、动脉韧带内侧,5 主肺动脉窗淋巴结：位于主动脉弓下、主动脉旁及动脉导管侧面 6 主动脉周围淋巴结：位于升主动脉和无名动脉前方 7 隆突下淋巴
4、结：位于气管分叉的根部 8 食管旁淋巴结：位于食管壁旁、中线两侧、除外隆突下淋巴结 9 肺韧带淋巴结：位于下肺韧带内 10 肺门淋巴结：近侧肺叶淋巴结、纵隔胸膜反折远侧、右中间支气管附近 11 肺叶间淋巴结 12 肺叶淋巴结 13 肺段淋巴结 14 肺段以下淋巴结,肺癌淋巴结分组,TNM分期,T：原发肿瘤分期 T0：无原发肿瘤证据 Tx：在支气管分泌物中找到肿瘤细胞，但X线和纤支镜检查未证实有肿瘤病灶。 Tis：原位癌 T1：最大直经3cm，被肺组织或脏层胸膜所包裹，支气管镜见肿瘤侵经及叶支气管，未侵及主支气管；任何大小非常浅表的肿瘤，只要局限于支气管壁，即使累及主支气管，但未累及隆突。,T1
5、a：肿瘤最大径2cm； T1b：肿瘤最大径2cm，3cm； T2：肿瘤最大径3cm，7cm；侵及主支气管，但距隆突2cm以外；侵及脏胸膜；有阻塞性肺炎或部分肺不张不包括全肺不张；符合上述一条即可。 T2a：肿瘤最大径3cm，5cm； T2b：肿瘤最大径5cm，7cm；,T3：7cm；直接侵犯胸壁(含肺上钩瘤)、膈肌、膈神经、纵膈胸膜、心包；肿瘤距离隆突2cm之内，但未累及隆突；同一肺叶出现其它癌结节。符合上述一条即可。 T4：任何大小的肿瘤直接侵犯纵膈、心脏、大血管、气管、食管、椎体或隆突；同侧不同肺叶出现的孤立癌结节。,N分期：局部区域性淋巴结的侵犯。 N0：未发现局部区域性淋巴结的侵犯。
6、N1：支气管周围及肺内的或同侧肺门淋巴结，或两者均有转移。 N2：同侧纵膈及/或隆突下淋巴结转移 N3：对侧纵膈、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移。,M分期 M1a：胸膜播散（恶性胸腔、心包积液或胸膜结节）及对侧肺叶出现癌结节 M1b：远处转移(肺/胸膜外),修订后的第7版TNM分期,小细胞肺癌分期,局限期:肿瘤局限于一侧胸腔内,能够被一个可耐受的放射野所包括。 广泛期:病变超过一侧胸腔,包括恶性胸腔积液或心包积液或血性转移。,肺癌的手术原则,小细胞肺癌的手术原则： SCLC发展迅速，并表现为全身疾病 易于远处转移并复发，单纯针对肿瘤局部的治疗不能延长生存 治疗目的：延长生存，减轻
7、症状，同时最大限度减少治疗相关的毒性 局限SCLC：针对T1-2N0的患者可以考虑先行手术治疗，后辅以化疗或放化疗。,非小细胞肺癌的手术原则,外科治疗原则 遵循肿瘤学原则通过肺叶或全肺切除术切除肿瘤及其肺内淋巴引流 经常行术中冰冻病理检查保证切缘阴性 行纵隔淋巴结取样活检或清扫术进行准确分期，右侧肺癌：2R、4R、7、8、9站；左侧肺癌：4L、5、6、7、9站。至少3站N2淋巴结。 尽可能整块切除瘤体及周围组织（侵犯周围组织时） 术中尽量避免肿瘤破裂而引起播散,IA期患者的术前检查 纤维支气管镜 纵隔镜（2B类） PET扫描（2B类） 国内常规不要求 IB和II期患者的术前检查 纤维支气管镜
8、纵隔镜（IB为2B类） PET扫描 脑MRI（限II期，组织学非鳞癌）,I、II期非小细胞肺癌 若无全身重要脏器的禁忌,外科切除是治疗I期和II期非小细胞肺癌的首选措施 。 I期NSCLC的治疗策略 首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术 对肺功能储备较差者可行肺段或楔形切除术 因各种原因不能或不愿手术的病例应考虑予放疗 I期患者术后不推荐行辅助放疗， IA期患者术后不推荐行辅助化疗， IB期术后可考虑行辅助化疗,肺上沟瘤：Horner综合征，Pancoasts tumor 肺上沟瘤是一种位于肺尖的肺癌癌肿侵犯或者压迫颈交感神经，引起患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或者少汗，感
9、觉异常 首选同期化、放疗后的手术切除（23周期化疗和半量放疗结束后一月）,侵及纵隔 N2发病率高，故应先行纵隔镜检查以除外淋巴结受累或T4 1.发现N2，则手术治疗或术前辅助放化疗或直接放化疗 2.未发现N2、N3或T4，直接行彻底切除,II期NSCLC的治疗策略 首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术 T3患者应包括受侵软组织在内的肺叶或全肺切除和纵隔淋巴结清扫 有肿瘤残留者术后应放疗 根治性术后不推荐放疗 （放疗可降低局部复发率但不能提高生存率） II期患者倾向于行术后化疗（复发转移率54） 术前评价为不可切除者可行同期放化疗后重新评价,IIIA期NSCLC（术前评估） 支气管镜以明确病理及T
10、分期 增强CT了解纵隔、肺、肝及肾上腺有无转移 骨扫描与脑部MRI 术前肺功能检查评估肺储备 有心脏病史者应行心功能评价 PET可进一步了解全身及纵隔淋巴结有否转移 纵隔镜检查,IIIA期NSCLC的治疗策略 首选治疗模式为新辅助化疗（以铂类为基础）后 肺叶切除加系统性淋巴结清扫术 手术可安排在2-3次化疗后 有肿瘤残留者术后应放化疗 IIIA期患者倾向于行术后化疗、疗程为4周期 不可切除的IIIA治疗模式为含铂方案化疗和放疗 联合,手术在A（N2）非小细胞肺癌中的应用,手术在N2患者中仍有争议：但是NCCN指南中指出，手术对N2患者的总生存率没有优势。 在术中发现N2的患者应按既定方案行肺切
11、除同时行正规纵隔淋巴结清扫。 单个淋巴结小于3cm可考虑多学科治疗，包括手术治疗。,NCCN对于A（N2）患者提供的操作模式思路： 1、只有一站N2淋巴结侵犯且小于3cm将考虑手术（90.5%）。 2、超过一站N2淋巴结侵犯且没有淋巴结大于3cm将考虑手术（47.6%）。 3、在初步评估纵隔时使用EBUS(+/-EUS):(80%)。 EBUS:超声内镜引导下的经支气管针吸活检 EUS:内镜超声检查 4、新辅助化疗后，为在手术前最后做决定使用病理评估（40.5%）。 5、当患者在初步评估后需要行全肺切除时考虑新辅助化疗。,NCCN专家组认为手术可能适用于部分N2患者，尤其是那些对诱导化疗有效的
12、患者，然而，新辅助化疗后行全肺切除是否合理仍有争议，可切除的N2患者不应拒绝手术，因为部分患者手术后可长期生存或治愈。,IIIB期NSCLC治疗策略 IIIB期包括T4和/或N3的病变 目前认为大部分IIIB期患者不适合手术治疗 放疗、化疗或两者结合是IIIB期患者的标准治疗 对于肿瘤侵犯隆突无淋巴结转移的T4者可考虑行 袖式气管全肺切除术 如T4N0-1为卫星结节可首选手术治疗或新辅助化疗，术后五年生存率与IIIA期相仿,IV期NSCLC的治疗策略 一般情况较好的患者可给与全身化疗和支持治疗 一般情况较差的患者不主张化疗、仅给予支持治疗 对于存在孤立脑转移或肾上腺转移的患者可有选择的考虑手术
13、 原发性非小细胞肺癌行肺切除术后发现孤立性脑转移者无其他手术禁忌症开颅切除脑转移瘤 肺原发癌和孤立脑转移瘤同期发现且两处均可彻底切除，先切除脑转移瘤，短期内再切除原发肿瘤,姑息性手术 姑息性手术不能达到治愈的目的 目前认为对提高生存期无益 在某些情况下可采用以作为缓解症状的有效方法 恶性胸腔积液者行胸膜固定术 心包积液者行心包开窗术 支气管阻塞引起顽固性肺炎或肺脓肿者行气管镜肿瘤摘除术、支架置入术，必要时肺姑息性切除术,随访,对于新发肺癌患者应建立完整病案和相关资料档案,诊治后定期随访和进行相应检查。对于非小 细胞肺癌患者,治疗结束后第12年每46个月随访1次,从第3年起每年随访1次;对于局限期小细胞肺癌患者,治疗结束后第1年每23个月随访l次,第23年每34个月随访1次,第45年每46个月随访1次,从第6年起每年随访1次。检查项目包括病史、体检和胸部CT检查,根据临床情况决定是否行血常规、生化、肿瘤标志物、内镜或其他影像检查。,
