产科病历模版

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1、广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 产科病历模版产科病历模版ghyghy 双胎双胎 患者因“停经 31+6 周，阴道流血性分泌物 2+小时”入院。（一）病例特点：1、患者平素月经周期规则。LMP：2007 年 04 月 25 日，EDC：2008 年 02 月 02 日。此孕是于我院行试管婴儿后怀 孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕 4+月自觉胎动至今。孕期在本院定期产检，孕 17+周于我院行宫颈环扎 术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无 腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重

2、随孕周增长，否认 孕早期药物、放射物及毒物接触史。2、既往体健，否认药物过敏。月经初潮 15 岁，周期规则，2830 天来一次月经，经期 5-6 天，量中，无痛经。已 婚，孕 2 产 0，2000 年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。2002 因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第 3 孕, 丈夫体健。3、体格检查：T36.7，P90 次/分，R18 次/分，BP126/62mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水 肿。产科检查：宫高 30cm，腹围 92cm，胎位 LOA/LOP，胎心率 140/150 次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24- 26-20-9cm。阴查：宫

3、口容一指，无组织物排出，宫颈管长 1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-） 。4、辅助检查：（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为:1）孕 3 产 0 宫内妊娠 31+6 周双活胎 LOA 先兆早产 2）宫颈机能不全 3）IVF 术后诊断依据：育龄妇女,停经 31+6 周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕 17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无 明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,2000 年因“宫外孕”行右侧 输卵管切除术。2002 因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高 30cm，腹围 92cm，胎位 LOA/LOP，胎心率 140/150 次/分

4、，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长 1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-） 。疤痕子宫疤痕子宫 患者因“停经 37+2 周，B 超发现羊水过少”入院。（一）病例特点： 1、患者平素月经周期规则。LMP：2006-10-04，EDC：2007-07-11。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕 4 月自 觉胎动至今。孕期无定期产检，初检 BP99/51mmHg。孕期无头晕、眼花、无抽搐、无多饮、多食、多尿等，双下肢无 浮肿，无头痛、头晕、眼花等不适。今天到我院行 B 超检查发现羊水过少，遂收入院。现无下腹痛，无阴道流血及流 液等不适，自觉

5、胎动正常,孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、 放射物及毒物接触史。2、既往体健，无过敏史，月经初潮 14 岁，周期规则，30 天来一次月经，经期 5-7 天，量中，无痛经。已婚，孕 2 产 1，2006 年因羊水过少行剖宫产分娩一男婴，重 6.8 斤，现健在，本孕为第 2 孕，丈夫体健。3、体格检查：T36.7，P85 次/分，R18 次/分，BP90/64mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，腹正中有一旧横型手术 疤痕，长约 12CM，已愈合，无压痛，肝脾未及，双下肢浮肿（-） 。产科检查：宫高 34cm，腹围 95cm，胎位 LOA，胎 心率 1

6、42 次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口未开，先露 S-3，胎膜未破，宫颈评分 4 分。4、辅助检查：2007-06-22B 超：宫内妊娠单活胎，脐动脉血流频谱测值正常。BPD9.2cm，FL7.2cm，AFV1.8cm，胎盘位于子宫前壁， I 度钙化，胎儿生物物理评分：6 分。2007-06-22 心电图：窦性心律，轻度 ST-T 段改变。（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为: 1)孕 2 产 1 宫内妊娠 37+2 周单活胎 LOA 2)疤痕子宫 诊断依据：育龄妇女,停经 37+2 周，B 超发现羊水过少。产科检查：宫高 34cm，腹围 95cm，胎

7、位 LOA，胎心率 142 次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口未开，先露 S-3，胎膜未破，宫颈评分 4 分。不良生育史不良生育史 患者因“停经 23+周，反复下腹胀 3+月”入院。（一）病例特点：1、患者平素月经周期规则。LMP：2007-2-10，EDC：2007-11-17。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕 4+月 始自觉胎动至今。患者停经 1+月后自觉下腹胀，无阴道流血，无伴下腹痛，在外院及本院予安胎治疗，今来我院要求 继续安胎治疗，门诊以“中孕，不良生育史，宫颈机能不全？”收入院。停经以来，无畏寒、发热，无头痛、眼花、 心悸、气促，无尿频、

8、尿急、尿痛，无腹泻、便秘。精神、睡眠一般，胃纳可，大小便正常。3、既往体健，自诉对青霉素及头孢类药物过敏。孕前因“封闭抗体阳性”行免疫治疗 3 次，孕后亦行免疫治疗 3 次。初潮 13 岁，周期 28 天，3-4 天干净，月经量不多，色红，无血块，无痛经。已婚，G5P0，曾自然流产 4 次， 其中一次为孕 5+月，其余为孕 1-2 月稽留流产。本孕为第 5 孕。爱人体健。个人史无特殊。4、入院体检：T 36.5 度 P 78 次/分 R 20 次/分 BP 119/80mmHg 发育正常，营养中等。全身皮肤无黄染， 无皮下出血点及淤斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形。颈无抵抗，气管居

9、中，甲状腺不大。胸廓对称 无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 78 次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无 压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-） ，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。生 理反射对称存在，病理反射未引出。产科检查：宫高 21cm，腹围 94cm，胎位 LOA，胎心率 148 次/分，腹部未可及宫 缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。阴查：阴道通畅，可容 2 指，无血迹。宫颈光滑，宫颈长 2.5cm，宫颈稍松驰，抬 举痛（-） 。5、辅助检查：4 月 17 日外院查 BUS 示宫内妊娠，单活胎，约 8 周左右。（二）诊

10、断依据及鉴别诊断：1、诊断为 1.孕 5 产 0 宫内妊娠 23+周单活胎，2.不良生育史，3.宫颈机能不全？诊断依据：患者停经 23+周，反复下腹胀 3+月；产科检查：宫高 21cm，腹围 94cm，胎位 LOA，胎心率 148 次/分， 腹部未可及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。阴查：阴道通畅，可容 2 指，无血迹。宫颈光滑，宫颈长 2.5cm，宫 颈稍松驰，抬举痛（-） 。自然流产 4 次。2、鉴别诊断：与难免流产相鉴别。 患者停经 23+周，产科检查：宫高 21cm，腹围 94cm，胎位 LOA，胎心率 148 次/分，腹部未可及宫缩。骨盆外测 量：24-26-20-9cm

11、。阴查：阴道通畅，可容 2 指，无血迹。宫颈光滑，宫颈长 2.5cm，宫颈稍松驰，抬举痛（-） 。可 排除难免流产。但患者有 4 次中孕自然流产史，宫颈稍松弛，目前不能完全除外宫颈机能不全。产后胎盘滞留产后胎盘滞留 一 病历特征：1.患者育龄妇女，G2P2，顺产后胎盘未娩出 2+小时。2.患者平素月经周期规则。LMP：2006 年 11 月 01 日，EDC：2007 年 08 月 08 日。患者孕期未定期产检。于今天 11：30 在家足月自娩一男婴，自诉产程顺利，胎儿娩出后胎盘胎膜未能自娩。产程出血量不详，遂急诊来我院。无腹 痛，无头晕心慌，无晕厥等，急诊收入我院,患者精神可、小便正常。3.

12、既往体健，无药物过敏史，月经初潮 13 岁，周期规则，30 天来一次月经，经期 5-6 天，量中，无痛经。已婚， 孕 2 产 2，2001 年在家顺产 1 女活婴，体重不详，现健在。今天在家自娩一男婴，体重不详。丈夫体健。3、体格检查：T36.7，P144 次/分，R18 次/分，BP105/65mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水 肿。子宫底平脐，宫缩中，外阴见血污，脐带自阴道延长约 30cm 打结，未见明显活动性出血。4、辅助检查:(暂缺)。 二 入院诊断：1.产后胎盘滞留 2.胎盘粘连？ 三 诊断依据：育龄妇女，顺产胎盘未娩出 2+小时。子宫底平脐，宫缩中，外阴见血污，

13、脐带自阴道延长约 30cm 打结。 四 鉴别诊断：顺产胎盘未娩出 2+小时。子宫底平脐，宫缩中，外阴见血污。未能排除胎盘粘连或植入，待进一步检查确定。待产待产 患者因“停经 40 周，自觉胎动 5+月”入院。（一）病例特点：1、患者平素月经周期规则。LMP：2006-10-28，EDC：2007-08-05。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕 4+月 份自觉胎动至今。孕 23 周开始在我院产检，初检血压 116/50mmHg。孕期无头晕、头痛、眼花，无双下肢浮肿等不适。 现无腹痛及阴道流水，自觉胎动正常,来就诊要求手术收入院。孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否

14、认孕早期药物、放射物及毒物接触史。2、既往体健，无药物过敏史，月经初潮 14 岁，周期规则，30 天来一次月经，经期 4-5 天，量中，无痛经。已婚， 孕 1 产 0，本孕为第 1 孕。丈夫体健。3、体格检查：T36.9，P76 次/分，R22 次/分，BP94/58mmHg，体重 50kg,身高 153cm。心肺听诊无异常, 腹隆起， 肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高 34cm，腹围 93cm，胎位 LOA，胎心率 142 次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆 外测量：24-26-19-8.5cm。肛查：宫口未开，先露 S-3，胎膜未破，宫颈评分 3 分。4、辅助检查：2007-06-18 血

15、常规：WBC12.3109/L，RBC2.901012/L，HGB85g/L，PLT198109/L。2007-02-28 心电图：窦性心率，心脏拟钟向转位，部分 ST-T 改变。2007-07-24B 超：宫内妊娠，单活胎。胎位 LOA。脊柱可见。BPD93mm，AC331mm，FL72mm，HR153 次/分。羊水暗区 65mm。胎盘：位于子宫后壁，厚 28mm，成熟度度。脐动脉血流频谱测值正常。（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为:1 孕 1 产 0 宫内妊娠 40 周单活胎 LOA 2 中度贫血 诊断依据：育龄妇女,停经 40 周，自觉胎动 5+月，宫高 34cm，腹围 93cm，胎位

16、 LOA，胎心率 142 次/分，腹软， 未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-19-8.5cm。肛查：宫口未开，先露 S-3，胎膜未破，宫颈评分 3 分。过期妊娠过期妊娠 患者因“停经 42+1 周，下腹痛 2+小时”入院。（一）病例特点：1、患者平素月经周期规则。LMP：2006-10-08，EDC：2007-07-15。停经后无明显早孕反应，孕 4+月自觉胎动至今。 孕期在本院产检 3 次，首次血压 90/63mmHg。孕期无头晕、眼花等不适。今晨 3 时许出现下腹阵痛，4-6 分钟一次， 持续 30 秒左右，无阴道流血，无阴道大量流液，遂急诊入院。孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常， 体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。2、既往体键，否认有药物过敏史，平素月经周期规则，30 天/周期，3-4 天干净，量中，无痛经，已婚，孕 2 产 1，2006 年顺产一活婴，重 6.5 斤，现健在，此孕第 2 孕，丈夫体健。3、体格检查：T36.7，P86 次/分，R20 次/分，BP96/68mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，