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1、全髋关节置换,教学查房,概述,人工髋关节置换是指用生物相容性和机械性能良好的材料制成的一种类似人体骨关节的假体，利用手术方法将人工关节置换到被疾病或损伤所破坏的关节面，其目的是切除病灶，清除疼痛，恢复关节的活动与原有的功能。人工关节置换具有关节活动较好，可早期下地活动，减少老年病人长期卧床的并发症等优点。,髋关节的解剖,髋关节是人体最大的负重关节。它包括两个主要的部分：股骨近端的球形部分 -股骨头和被包容在骨盆上的髋臼。有一条韧带-圆韧带连接着髋臼和股骨头提 供了关节的稳定。,正常髋关节：是球窝关节，股骨头嵌入骨盆的关节窝内（髋臼）,髋关节置换术的历史,20世纪早期，生物和无机材料开始 被用于
2、髋关节置换。,John Charnely 对全髋关节置换各 个方面均做了开拓性的工作，包括 低摩擦扭矩关节置换概念、髋关节 生物力学改变、关节润滑、材料、 设计和手术室环境等，这使得他成 为了关节外科享有崇高声誉-人工 关节之父。,全髋关节置换术包括三个部分： 一、用髋臼假体置换髋关节窝（髋臼） 二、用股骨假体置换碎裂的股骨头 三、用金属杆插入股骨干来增加人工关节的稳定性,髋关节置换假体的种类,目前髋关节置换的假体的材料主要有： 金属型、陶瓷型、有机高分子材料,术前,术后,人工髋关节置换适应症,1.保守治疗无效的髋关节疼痛（非甾体抗炎药物治疗 6个月以上） 2.X线确诊的髋关节关节炎 3.因髋
3、关节疼痛不能工作，活动或睡觉 4.髋关节修复术后关节不稳 5.部分髋部骨折 6.髋关节肿瘤,人工髋关节置换禁忌症,1.髋部感染 2.髋关节周围皮肤缺失 3.股四头肌瘫痪 4.腿和足部严重的血管性疾病(周围血管变） 5.神经病变影响髋部 6.严重的限制性神经功能紊乱 7.严重的全身性疾病（疾病晚期，如癌移） 8.病理性肥胖,髋关节置换术有什么并发症,全身并发症：脑血栓、脑出血、心率失常、心衰、肺炎、肺水肿、应激性溃疡、下肢深静脉血栓、脂肪栓塞综合征 关节相关并发症：神经血管损伤、双下肢不等长、脱位半脱位、感染、松动、骨折、骨溶解、异位骨化、粗隆不愈合、假体折断,深静脉血栓 假体脱位,下肢深静脉血
4、栓,人工髋关节置换的患者多为老年人、髋部受伤和手术创伤后疼痛、下肢活动减少使血流速度减缓，是导致静脉血栓产生的常见原因。据文献报道， 全髋关节置换术后深静脉血栓的发生率为 40%-70%【1】,【1】邱贵兴, 杨庆铭, 余楠生, 等. 低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究【J】.中华骨科杂志，2006,26（12）：819-822.,下肢深静脉血栓的防治措施,对有血栓病史或血栓形成可能的患者在术后应用低分子肝素进行预防 术后在病情允许的情况下及早开始活动 经过术后有计划的功能康复锻炼不仅能减少下肢深静脉栓塞的发生，也能有效的预防呼吸道等并发症的发生 应用弹力绷带或有压力
5、阶差的弹力袜。 应用间歇式充气压力泵预防,人工髋关节脱位,脱位是髋关节置换术后比较常见的并发症之一，文献报道其发生率为0.2%6.2【2】,术后脱位的原因：,髋关节周围肌力下降 假体置入位置不良 体位、功能锻炼导致,【2】胥少汀，葛宝丰，徐印坎。实用骨科学【M】北京：人民军医出版社，2011：2108.,如何预防患者术后发生假体脱位,术后保持患肢处于外展中立位，避免过度的内收屈髋。抬高患肢1520，患肢穿矫正鞋，双侧下肢之间可放置软枕以防止患肢外旋、内收。 指导患者术后68周内屈髋度数不超过90，避免坐矮软的椅子或翘“二郎腿”。 教会患者正确翻身。 避免在不平整的路面行走，防止摔伤和撞击。,1
6、 术后搬运患者时，双膝之间展10-20度，防止搬运时脱位。 2 术后当天晚上，患肢下加垫夹三角垫捆绑好，使髋关节外，将患侧髋膝关节置于稍屈曲、外展位。或者继续双膝之间夹三角垫捆绑好，使髋关节外展；患肢也可穿T型鞋，但要防止压伤。 3 术后第一天，撤除下肢软垫，伸直患肢防止髋屈曲畸形。 4 术后48小时拔引流管。 5 拔除引流管后经X片示假体位置无变化，可开始髋、膝关节屈曲由被动活动（CPM机）向主动辅助活动，到完全主动活动过渡,易脱位体位,病例介绍,患者曹光延，男，71岁。住院号201521930 患者4月前无明显诱因下感右侧髋部疼痛不适，行走及劳累后加重，休息后症状可缓解，未行特殊处理。近1
7、周来患者自觉右髋部疼痛症状加重来院。查体：T：36.7 P：78次/分 R：19次/分BP140/79mmHg 行腰椎及骨盆摄片示：1.双侧髋臼发育不良；2.双侧髋关节骨性关节炎；3.腰椎间盘突出合并椎管狭窄。脊柱外观无明显畸形，腰骶部深压痛（+），右侧髋部压痛（+），轴向叩击痛（+），活动受限，4字征（+），直腿抬高试验（-），加强试验（+-），双下肢感觉血运正常。,患者入院后予以完善相关检查，于2015年9月9日在全麻下行右髋关节全髋置换术+腰椎间盘髓核摘除术，术后予以导尿，抗炎，消肿，监测生命体征等对症治疗，现患者病情平稳。,术前护理,1.指导病人深呼吸、咳痰，床边训练排二便 2.术前1
8、2小时禁食水 3.做好病人的心理护理，帮助病人树立战胜疾病的信心 4.完善各项手术相关检查,术后护理,1 体位 术后平卧、禁食水4-6小时 2 观察切口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落以及局部红、肿、热、痛等症象。若切口有渗血、渗液应及时更换。 3妥善固定好各管道。 观察引流液的量、颜色、性质，并记录引流,保持引流管通畅是降低术后感染的一个重要因素。 4 观察患肢的感觉、活动、皮肤温度及血运情况。发现异常应及时通知医生。 5 营养支持 骨科手术对胃肠道功能影响不大，术后4-6h患者就可以进餐。如果麻醉或手术对胃肠道功能干扰较大，术后需待肠蠕动恢复，肛门排气后再进食。鼓励患者多摄入高热量、高蛋白、
9、钙质丰富、易消化的食物增强机体抵抗力，促进伤口愈合。,术后康复训练,手术当天避免过多活动，移动时小心抬腿，托住髋部防止假体脱位及伤口出血，患肢穿防旋鞋，双下肢中间置三角枕,术后一天床头摇起，但不宜超过30；可进行 踝关节主屈伸练动习2，股四头肌等长收缩保持 肌力肉张力,术后2-3天除重复术后1d的肌肉练习外，可适当延长运动时间及运动力量，同时进行上肢肌力练习，以恢复上肢力量，便于术后能较好的使用拐杖,术后2-4天左右 拔除导尿管，引流管等，准备起床， 医护人员会根据病人的病情决定是否下地行走；起 床的过程特别容易引起脱位，故第一次起床需在医 护人员的指导下进行，注意患肢不能超过中线或屈 曲超过
10、45,术后57d,协助患者扶助行器下地练习行走,其方法是:患者双手扶助行器向前移动10cm左右再放下,患肢向前迈一小步,如此重复,初次行走,时间不超过30min,注意保护患者,以免跌倒。,术后第8-14天，患者正常饮食，体力逐渐恢复，可在床边练习站立，一定要有人在身旁协助。患肢不负重，站立5-10分钟。（离床时，协助患者把臀部移到患侧床边，需双手托住患肢，健肢先着力，患肢再着力；上床时，先向患侧转身，协助患者抬患肢至床上，再抬健肢肢体。）,康复训练内容：,1、如何下 地,将助行器放在术侧腿旁， 向床边移动身体。,将术侧腿移到床下， 防止术侧髋外旋。,健侧腿顺势移到床下， 将身体转正，扶助行 器
11、站立。,2、如何坐下,坐下之前做好准备， 需要有靠背和扶手的椅子， 加坐垫，倒退，看好位置， 双手扶稳，缓缓坐下。,屈髋不能超过90， 要坐较高的椅子。,3、如何站立,从椅子上站起,身体首 先挪到椅子旁,患肢放 在前面,健侧腿承受大 部分体重。,5、如何用助行器迈步行走,助行器摆在身前20cm， 先迈术侧腿， 再将健侧腿跟上。,先用助行器辅助行走， 重心稳定后，改双侧腋杖。,康复训练过程中注意事项,端坐屈髋900 6周内不要开车 避免激烈运动及摔倒 平卧屈髋屈膝穿裤、袜 禁二郎腿、两腿交叉 禁坐矮凳（720cm） 禁髋外旋 禁从高处跳下,出院指导,1、由助行器改为双拐进行行走 前移双拐一足距离
12、，健侧脚落地，前移重心越过双拐连线， 健侧足前移越过双拐连线2030cm，交替进行。 2、继续住院期间的站位练习,3、上下楼梯练习,大多情况术后21天可上下楼梯，3周时间髋关节周围软组织基本痊愈。,上楼梯： 健侧先迈上台阶， 术侧再迈上台阶；,下楼梯： 双拐先移到下一台阶， 术侧腿再迈下台阶， 最后健侧腿迈下台阶。,出院后注意事项,1、使用拐杖至无疼痛及跛形时，方可弃拐，弃拐行走前可先借助双拐行走6周，再借助单拐行走6周(使用单拐时嘱患者拐杖应握于健侧位)，最后可完全弃拐。最好使用单手杖，可减少术侧关节的磨损。 2、避免重体力活动以及参加诸如跳迪斯科等需要髋关节大范围剧烈活动的运动项目，以减少
13、发生关节脱位、骨折、假体松动。 3、避免在不平滑不平整路面行走。 4、预防并及时控制感染。 5、肥胖患者减肥。,、6个月内避免做内收、内旋、外旋、曲髋大于90度的动作。做到“八不”，既不侧卧、不在床上屈膝而坐，不做仰卧起坐运动、不盘腿交叉腿、不坐矮板凳、不弯腰拾东西、不做穿脱靴子动作、不做下蹲动作。【3】 例如:平时应坐高凳，不宜坐低凳；用厕所时宜用坐式厕所，不宜用蹲式厕所；可以用枕头垫着坐，以保持双膝在髋水平以下；穿鞋时要把患侧下肢放于健侧窝下；坐位时，两腿不要交叉；患者可以考虑购买长柄鞋拨或软鞋，这样无需弯腰就可以穿脱鞋袜。,【3】陈立凤，马湘。高危人群全髋关节置换术后髋关节脱位的原因及预
14、防护理【J】。 护理与康复，2008,7（10）：766-767,新进展,THA是目前是治疗髋关节终末疾病的有效方法，应用广泛近些年临床上对THA术后隐性失血的研究开始增加重视，但对其发生机制的了解却不尽完善，与麻醉方式、年龄、性别、BMI、基础疾病、骨折类型、手术方式、假体类型和抗凝药物的使用等相关因素的关系也不明确，而围手术期的失血日渐成为了患者术后康复的最重要的制约因素，贫血概率增加，直接或间接的增加下肢深静脉血栓及肺栓塞事件的发生。目前各危险因素对于隐性失血的作用 机制尚不明确，但隐性失血的预防已形成共识，其中氨甲环酸的使用尤为突出，这有利于从根本上探索隐性失血的发生机制，将是今后研究的方向与重点。【4】,袁磊，包倪荣，赵建宁.髋关节置换术后隐性失血的新进展 中国骨伤 2015 28（4） 378-382.,请多多批评指正,谢谢您的关注,
