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1、化疗导致的骨髓抑制的 治疗和护理,内容,化疗导致的骨髓抑制（Chemotherapy-induced myelosuppression)定义与分级 特征与规律 对患者有何种危害 对化疗有何种影响 高发于何种药物、方案、病人 整套处理措施 常用药物的作用机制，用法，疗效，不良反应 护理,概述,骨髓抑制是最常见的化疗剂量限制性毒性，仅少数药物没有 或少有骨髓抑制，如BLM、左旋门冬酰胺酶、VCR化疗药物干扰细胞增殖血细胞的半寿期短白细胞（4-6小时）红细胞（120天）血小板（5-7天）,概述,定义：化疗导致骨髓造血能力下降，使外周血血细胞或其产物数量低于正常参考值。最初常表现为白细胞尤其是中性粒细
2、胞缺少，其次是血小板减少，严重时血红蛋白降低。靶向治疗药物也可引起粒细胞减少，舒尼替尼/级的发生率约12%，索拉非尼为5%。,概述,概述,不同药物的骨髓抑制作用各不相同，多于2-3周恢复。用药前有肝病、脾亢、既往放化疗史发生骨髓抑制的高危因素。可使化疗剂量减少，或无法耐受化疗。可因此出现感染、出血，生活质量下降，甚至死亡。,白细胞减少,白细胞分类,中性粒细胞 最早以及最常见的下降组分淋巴细胞 稍晚下降单核细胞嗜酸细胞嗜碱细胞,粒细胞缺少,中性粒细胞下降易致感染，与其下降程度和持续时间有关ANC1.0*109/L，感染发生率呈比例升高ANC0.5*109/L，包括78%的败血症和90%的播散性真
3、菌感染ANC0.1*109/L，持续3周所有患者感染，持续6周严重感染，死亡率达80%,粒细胞缺少,2个疗程的3周方案,粒细胞缺少性发热,中性粒细胞缺少性发热（FN）：发热（38.3oC 1次， 或38.0oC 1小时）中性粒细胞缺少（0.5*109/L）其中有50%经临床证实存在感染，但只有20-25%经病原学判定为感染,处理措施,预防性处理一级预防：具有FN高危因素患者在化疗后给予预防措施二级预防：化疗后曾出现粒细胞缺少患者在此后的化疗中给予预防性措施治疗性处理已出现粒细胞缺少患者给予治疗性措施,处理措施,刺激造血：集落刺激因子选择性地作用于粒系造血祖细胞， 促进其增殖分化，可增加粒系终末
4、分化细胞的数目与功能G-CSF：粒细胞集落刺激因子GM-CSF：粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子,对因处理,本程化疗药物调整I度：可在监测血象条件下继续化疗 II度及以上：暂停化疗，待恢复至I度以下可继续本程化疗 IV度或发热性粒细胞缺少：停止化疗,护理,饮食：高蛋白、高热量、丰富维生素 根据医嘱，按时查血常规，了解血象下降的情况，并观察病人有无发热、出血等情况。 密切监测患者的体温 遵医嘱紫外线消毒病房 嘱患者多卧床休息，不去公共场所，减少探视，注意饮食卫生等 白细胞7g/L（Hct21%）以提高携氧能力，改善生活质量,输血,在EPO上市之前，输注红细胞是对贫血病人唯一有效的治疗方法优点：能迅速
5、缓解症状。而且约有30-40%的肿瘤病人用促红细胞生成药物治疗无效，这些病人应该用红细胞输注纠正贫血缺点：输血后Hb呈短期升高，几周后还需要再输血，造成Hb水平的波动，导致反复出现生活质量的下降和贫血症状；约10%的病人出现发热等输血反应,促红细胞生成素,起始剂量：150 IU/kg tiw （或40,000 IU qw ） 8周后若疗效欠佳，可增至200 IU/kg Hct40%时，下调剂量直到Hct降至36% 治疗后2周内Hct增加4%，亦应减量（以 25%计） 血清红细胞生成素200mu/ml时，不推荐使用,EPO的不良反应,过敏反应 头痛、低热、乏力、肌痛、关节痛 恶心、呕吐、 食欲不
6、振、腹泻 肝脏损伤 血压升高 血液粘度增高，血栓形成（相对危险1.55）,EPO,优点：可以避免红细胞输注的很多危险和缺点。有临床研究证实，使用EPO能够改善生活质量和功能能力缺点：达到Hb水平改善所需的时间长，而且并非所有病人均对治疗有效,护理,心理护理：贫血时脏器功能损伤导致生活质量下降，会出现疲乏、压抑、失眠等症状，所以要多与患者沟通，告知在经过适当的治疗，贫血的症状被纠正后，症状可改善，患者要对治疗充满信心。当患者会自觉疲乏、应多休息，必要时可给予吸氧。注意安全，防止头晕发生跌倒。,血小板减少,血小板减少,多见于亚硝脲类、健择等药物脾亢、曾行放化疗或放射性核素内照射者高危导致出血风险增
7、加，化疗剂量下降或无法继续，甚至死亡,血小板减少,治疗,1）对因处理: 暂停化疗或化疗减量2）刺激造血：IL-11、TPO3）预防出血：输注血小板、减少创伤性出血机会,刺激造血,IL-11（白介素-11）：可直接刺激造血干细胞和巨核祖细胞增殖，诱导巨核细胞的成熟分化TPO（血小板生成素）：是刺激巨核细胞生长及分化的内源性细胞因子，对巨核细胞生成的各阶段均有刺激作用,IL-11的应用,预防性：上程出现III/IV度下降，于化疗后24-48小时开始治疗性：血小板减少时剂量：IL-11 50g/kg sc qd停药指针：应用7-14天，或计数恢复正常时及时停药,IL-11的不良反应,心慌、心悸，有心
8、衰、房颤、房扑病史的患者慎用血管渗漏综合征： 结膜充血，胸腹腔积液、下肢浮肿、体重增加,TPO的应用,预防性：上程出现III/IV度下降，于化疗后6-24小时开始 治疗性：III-IV度血小板减少 剂量：TPO 300 U/kg sc qd 停药指针：应用7-14天，或计数恢复正常，或升高 50*109/L时及时停药,TPO的不良反应,发热、寒战、全身不适、肌肉关节酸痛、头痛头晕、血压升高等可造成血小板过度升高，应密切随访血象，及时停药严重心脑血管疾病、血液高凝状态、或严重感染者慎用,预防出血,输注血小板的适应症： PLT5*109/L PLT10*109/L，伴发热或出血症状输注新鲜冰冻血浆
9、：补充凝血因子,预防出血,防止出血，尽量减少创伤性操作，必要时可用药物推迟经期避免使用具有抗凝作用的药物预防性应用止血药,护理,严密观察病情变化，观察有无出血情况 协助生活护理 避免碰撞、受伤，防止皮下出血，避免用力擤鼻、刷牙、剃须 避免进食粗糙、坚硬的食物；用软毛牙刷刷牙等 拔针后增加按压的时间，静脉注射时止血带不宜过紧，时间不宜过长 一旦病人出现剧烈头痛、呕吐、视力模糊、烦躁或突然意识丧失等症状，且血压突然升高，心率变慢，则提示有颅内出血的可能，应及时通知医生,附：输注红细胞,悬浮红细胞：由全血中尽量移除血浆后的浓缩，再适量添加红细胞保存液。洗涤红细胞：全血离心分离出血浆，用生理盐水反复洗
10、涤浓集红细胞，去除98%以上的白细胞、血小板及钾、氨、等,输注红细胞注意事项,按输血一般常规。 血库取血后放置30分钟才能输注，常温下不超过4小时。 防堵塞，输血前可反复轻轻将血袋颠倒数次，碰到堵塞切不可强行挤压，以防止血栓进入血管。 输注时墨菲氏管取2/3，减少红细胞滴下的落差，防止冲击力过大引起溶血。 控制输血速度，不宜过快，但当病人大出血时，可加压输注。,输血小板注意事项,按输血一般常规。取血后尽早输注，输注前轻摇血袋。血小板最佳储藏温度22c, 禁忌在4C冰箱中保存。,参考文献,马双莲、丁玥.临床肿瘤护理学.北京大学医学出版社，2003:61 焦顺昌、陆军章.表格式临床医学系列丛书肿瘤分册.中国医药科技出版社，2003:78 胡夕春.肿瘤内科方案的药物不良反应及对策.人民卫生出版社，2009:424-428 储大同、王金万主译.肿瘤急症手册.北京大学医学出版社，2006:119-147,谢谢!,
