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1、慢 性 病 管 理,芗城区通北社区卫生服务中心洪地滨,一、慢性病管理的种类及服务规范,社区慢性病管理的种类 高血压 糖尿病 重性精神病,二、慢性病管理面临的尴尬,1、居民（甚至医务人员）不了解慢病管理服务是干什么。 2、服务模式的转变：相比防疫、妇幼是居民上门来接受服务，慢病管理是要我们医务人员主动提供服务，医务人员从“坐堂行医”到“主动上门” 的转变需要一段时间。 3、单位名称太长。 4、满足不了群众日益增长的医疗服务需求。,三、慢病管理的基础,建立居民健康档案要通过多种渠道获取局面的基本信息：下社区或者下乡、到办事处或者乡镇打印名单、找医保新农合中心要数据、到上级医院寻找诊疗记录等等。,建
2、立健康档案的好处,一、根据国家相关政策，所有医疗卫生机构今后要实现联网，居民建立健康档案后，到医院就诊一刷卡，以往的病史及治疗等情况会一目了然实行“一卡通”，改变了原先的看病模式，节约医疗资源。二、建立居民健康档案是各项惠民补助、保健、医疗、报销政策落实的根据。如婴幼儿基础免疫免费接种、孕妇免费发放叶酸，慢性病人可获得免费定期访视管理等。三、建档后，根据最新动态及时更新档案资料，以便及时发现高危人群和高血压、糖尿病等慢性病人。四、可以享受国家免费健康教育、免疫规划、孕产妇保健、儿童保健、慢性病管理等共11项基本公共卫生服务项目。,我中心从2007年底就开始开展为本辖区社区居民建立健康档案，经过
3、多面摸索和努力，慢慢让居民认识并能够积极参与到主动建立建档档案的行列中，截止2013年底，我辖区居民的建档率达80%以上。,目标：实现建档率100%,入户为居民免费测量血糖,和平里社区的张叔叔在多次接受我们的慢病服务后对我们说“住在通北很幸福”,四、各种慢病管理的规范,让辖区残疾人也享受到每年的免费体检,全科医师签约服务现场,精神病管理知识培训,四（一）、高血压患者健康管理服务规范,对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者,高血压病人筛查,1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次就诊时为其测量血压。（首诊测血压） 2.对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去
4、除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常值，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。,高血压病人筛查,高血压管理服务要求,（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本
5、地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。 （四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,高血压患者的随访流程图,高血压治疗目标,高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。 降压目标：一般高血压患者，应
6、将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下。伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。舒张压低于60mm Hg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达,四（二）、2型糖尿病患者的社区管理服务规范,服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。,型糖尿病筛查,对入户建档随访或者门诊接诊中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教
7、育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。 糖尿病筛查人数500人/万居民年,型糖尿病筛查服务要求,（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者。掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。 （四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发
8、症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,型糖尿病随访流程图,四（三） 、重性精神疾病患者管理,服务对象 辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致的精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等。,重性精神疾病社区管理的目的,提高患者对治疗的依从性，
9、减少病情复发，减少肇事肇祸，促进患者的社会功能康复，从而降低精神疾病造成的家庭和社会负担，促进社会和谐。,建立重精健康档案,定期通过精神病防治机构、派出所、街道居委会收集了解辖区内新发现重精人员情况，及时新建健康档案。 在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。除个人基本信息外，还包括患者个人信息补充表。,重性精神疾病随访,重性精神疾病年度体检,在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查。 与市福康医院合作，安排重性精神疾病患者到福康医院进行1次健康检
10、查，内容包括一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，血压、血糖、血常规、尿常规、肝功、肾功、血脂、心电图等检查。,健康教育、生活指导,每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导。 邀请专家下社区为患者家属举办重性精神病健康讲座，对家属提供现场指导、心理支持和帮助 。 加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。,四（四）、高血压、糖尿病及65岁以上老年人患者的体检,每年应至少进行1次较全面健康检查，采取下乡体检及中心常规化体检相结合的方式，及时反馈体检结果并进行相应的干预，做好体检工作利于日后随
11、访工作顺利开展。 体检内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查常规体检、尿常规、血常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、心电图等。老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。 每个来参加体检的人员都发放一份点心及健康宣传手册、小礼品等。,2013年慢性病管理考核指标,五、严格按照每年的考核指标开展工作,六、通北社区卫生服务中心图片介绍,通北社区卫生服务中心全科医师团队,成为中国人民解放军第175医院定点帮扶医院,通北社区卫生服务中心通过篮球赛、集体出游等活动增强职工凝聚力、让全体职工保持充沛、乐观、积极的工作心态。,“十项竞赛建设”成果便民健康小屋,“十项竞赛建设”成果康复治疗中心,“十项竞赛建设”成果康复治疗中心,荣获全国示范社区卫生服务中心,谢 谢 大 家！,
