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1、癌痛管理常见问题解析,Coleman MP, et al. Lancet. 2011, 377(9760):127-38,癌症发生率上升，而死亡率下降，从而导致生存患者逐年增加,癌痛已成为一种“慢性病”,新诊断患者,早期治疗,进展期,25%,33%,75%,NCCN Adult Cancer Pain, 2014(Version 1). Available at: www.nccn.org,癌痛伴随癌症发生,长期生存患者的疼痛,肿瘤处于不同的阶段，癌痛的“关注点”有所不同,癌痛可发生于癌症治疗的各个阶段,无论是哪一阶段充分缓解癌痛：延长生存期才意义,下面将重点对癌痛评估、药物选择、阿片滴定、充
2、分镇痛等几个方面进行介绍,癌痛全程管理,癌痛管理常见的问题主要有:,不评估，不规范药物选择存在误区滴定慢，滴定时间太长,癌痛评估镇痛药选择阿片类药物滴定充分镇痛,问题1： 不评估，评估不规范，不相信患者主诉,15,癌痛规范化管理的相关政策要求癌痛规范化治疗示范病房标准（2011年版）中明确提出：,应建立健全癌痛规范化治疗相关制度；住院患者入院8小时内完成全面疼痛评估，动态评估率90% 门诊癌痛患者疼痛评估率不低于95%； 出院癌痛患者随访率不低于70%。,疼痛评估不足 疼痛评估不足是医生最常提到的癌痛管理的障碍； 部分的医生、护士认为患者夸大了他们的疼痛程度，其目的是为了引起医护人员的注意，不
3、相信患者的主诉 部分医生、护士在临床实践中不使用疼痛评估量表（如NRS、VAS和 BPI量表 ），而是凭经验或者个人感觉为患者作评估； 只有一小部分医生在临床实践中是按照疼痛管理指南来进行评估的。,评估原则,常规,量化,动态,全面,医护人员主动去询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并记录,持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况。在剂量滴定时更为重要,使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度,对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估；通常使用BPI表,癌痛评估原则,疼痛定义为：一种不愉快的感觉和伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验，或是一种伤害，属主观性感觉。疼痛评估的金标准：
4、患者的自我报告相信患者的主诉（娇气、情绪不好）注意不要凭患者 的表情来评估患者的疼痛程度,准确的疼痛评估 是阿片类药物滴定的重要前提,问题2：选择癌痛治疗药物存在误区,从多国指南看镇痛药物的合理选择,非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)阿片类镇痛药弱阿片类药物强阿片类药物,NSAIDs日限制剂量,布洛芬 2.4g/d,卫生部2011版癌性疼痛诊疗规范,关于非阿片类镇痛药NSAIDs和对乙酰氨基酚,对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板减少或血液系统疾病的患者，应当慎用NSAIDs药物 NSAIDs可能增加化疗药物(特别是抗血管生成药物)的潜在风险，如血液学、肾脏、肝
5、脏以及心血管等多种毒性 对于某些患者来说，使用阿片类药物替代NSAIDs安全、有效,NSAIDs药物的风险不容忽视,由于NSAID有出现严重不良反应的潜在风险，老年人和伴有心肝肾功能衰竭者应慎用,1. NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive 2. Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 20
6、12; 13(2): e58-68.,在美国，FDA持续收到使用含对乙酰氨基酚药品引起肝损害的报告；最严重的风险发生在服用了过量的对乙酰氨基酚，或同时使用了一种以上的含对乙酰氨基酚的产品，或同时饮用酒精的情况；严重肝损害可导致肝衰竭、肝移植、甚至死亡。,2009年6月29-30日，美国FDA专家咨询委员会讨论了对乙酰氨基酚肝损害及风险管理措施。委员会提出了一系列建议： 1.包括在处方药说明书中加入黑框警告、撤销对乙酰氨基酚的复方制剂、减少对乙酰氨基酚每剂量单位的药量等； 2.含对乙酰氨基酚的处方药说明书正在修订中，加入一个有关严重肝损害的黑框警告，且在警告部分加强对严重过敏反应（如面部、嘴或喉
7、肿胀、呼吸困难、痛痒、皮疹）的警示,http:/www.fda.gov/AdvisoryCommittees/Calendar/ucm143083.htm.,氨酚羟考酮 对乙酰氨基酚 325mg + 羟考酮5mg/片 氨酚待因I 对乙酰氨基酚500mg + 可待因8.4mg/片 氨酚待因II 对乙酰氨基酚300mg + 可待因15mg 氨酚曲马多 对乙酰氨基酚325mg + 曲马多37.5mg,NSAIDs和对乙酰氨基酚 多以复方制剂存在,非甾体类复方制剂共同特点： 1、复方制剂，调整剂量不方便 2、每4-6小时给药，夜间影响患者睡眠 3、有剂量封顶，不能长期使用 4、此类药物为白处方管理，易
8、造成药物滥用,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,合理选择阿片类药物,纯阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物,不推荐首选使用芬太尼贴剂,奥施康定是最符合癌痛诊疗规范的一线用药,癌痛规范化治疗示范病房标准2011年版 癌症疼痛诊疗规范2011年版,问题3：滴定的不规范、滴定时间过长。,滴定时间过长的第1大原因：
9、剂量计算不准确,以盐酸羟考酮缓释片为背景的滴定,疼痛的评估,阿片未耐受,阿片耐受,7-10分 20mg Q12h OXY,4-6分 10mg Q12h OXY,前24h阿片药物总量换算成OXY，给1/2量,疼痛再评估,用即释吗啡处理爆发痛，每次的给药剂量为第1天OXY给药量的10%-20%等效量,7-10分 增加50%-100%,4-6分 增加25%-50%,1-3分 原量给药,疼痛再评估,*OXY：奥施康定,第1天,24h OXY剂量+24h处理爆发痛剂量,第2天,易忽略,第二天后,如第二天调整剂量后仍有爆发痛，使用当天OXY给药量的10%-20%处理，重复第一天的做法。,滴定效果,国内滴定
10、研究表明：90%的患者仅需1-2轮滴定至完全无痛，没有患者滴定超过4轮.,正确滴定，没有超过4轮,滴定时间过长的第2大原因： 对3-3-3标准的误解，只有1-2次爆发痛不加量，导致镇痛不足,控制疼痛的标准3-3-3标准,疼痛评分3分阿片类剂量滴定时间最好在3天完成24小时疼痛危象次数3及需要解救药物次数=4 OS6M 时间2009.2- 2010.3 N=486 数据来自44家医院,门诊8周后研究结束，分析 统计以下数据疼痛变化强度 生活质量 ECOG PS 羟考酮剂量,门诊8周每两周门诊观察 记录一次，根据 疼痛情况调整羟 考酮剂量。 记录以下信息 疼痛变化强度 生活质量 ECOG PS,羟
11、考酮剂量Sun Kyung Baek, MD。Pain Medicine 2013; 118661872WilPeriodicals, Inc.,138例（138/486）患者接受高剂量羟考酮8周疼痛强度明显改进 P0.0001;羟考酮剂量增加从130-174.9，P0.0001,Sun Kyung Baek, MD。Pain Medicine 2013; 118661872WilPeriodicals, Inc.,剂量变化,不良事件,Sun Kyung Baek, MD。Pain Medicine 2013; 118661872WilPeriodicals, Inc.,经过8周高剂量羟考酮治疗，不良反应并未增加,对于癌痛患者，医生的镇痛方案和处方思路需要进行调整优先考虑患者的舒适度，而不是副反应 保持稳定的充分镇痛治疗 镇痛效果的评估标准由疼痛评分调整为舒适度 对于终末期患者意识等级下降情况可不减少阿片类药物，直至滴定到最佳舒适度,2013年NCCN姑息治疗指南,癌性疼痛治疗-任重道远,谢谢大家！,
