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1、第二十九章 腹部创伤,第一节 概述,定义：腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤 特点： 发生率高：战伤工伤、交通事故、自然灾害 涉及面广：包含多系统的脏器和组织 伤情复杂：可同时出现多脏器和组织损伤 危险性大：大出血和感染是死亡的主因,一、病因和分类：,闭合伤：指腹壁皮肤完整，皮下组织以内有各种损伤 有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。 临床诊断困难大，有更重要的临床意义 开放伤：指腹壁皮肤破损者 腹膜是否破损？ 分穿透伤和非穿透伤 有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等 医源性损伤: 如内窥镜检查,闭合性和开放性腹部创伤都可导致腹内脏器损伤 常见受损内脏依次是脾、肾、肝
2、、胃、小肠、结肠；胰、12指肠、膈、直肠解剖位置深，损伤机会少 腹内器官损伤有三种情况： 1、空腔器官破裂：胃、肠、胆囊、膀胱等继发化学性或细菌性腹膜炎 2、实质性器官破裂：肝、脾、胰腺等，可发生腹内出血血性腹膜炎 3、血管破裂：可继发血性腹膜炎、腹膜后血肿或休克，大血管破裂可立即致命,二、临床表现：,伤情不同，腹部损伤临床表现有很大差异 1、腹壁损伤： 单纯性腹壁损伤： 较严重的腹肌挫伤可发生腹壁血肿 开放性腹壁伤：伤口有流血或腹腔液体流出 2、腹内器官损伤： 仅有挫伤，伤情不重，无明显临床表现 腹内器官或血管有破裂，病情严重,3、空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎 即腹痛、胃肠症状、腹膜
3、刺激征等，可出现腹胀、肠鸣音减弱或消失；上消损伤，立即出现腹膜炎；下消损伤，腹膜炎出现较晚 4、实质脏器或大血管损伤，主要表现为腹腔内(或腹膜后)出血，即失血性休克。 腹痛呈持续性，腹膜刺激征不如空腔脏器损伤严重。移动性浊音阳性,两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。 严重颅脑损伤，可出现意识障碍 腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易掩盖腹部伤，延误诊断 合并胸部损伤、脊柱或骨盆骨折，症状明显，掩盖腹部伤的症状,三、诊断：,受伤史： 受伤时间；暴力的性质、大小、方向、速度和作用部位；伤后急救处理经过 症状与体征： 开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口 闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤 取得
4、体征是诊断腹部损伤的主要内容 诊断步骤： 有无内脏损伤哪类脏器损伤有无多发性伤 诊断困难可腹穿，灌洗，影像，密观，剖腹探查,有无内脏损伤,早期失血性休克； 持续腹痛伴恶心、呕吐； 有明显的腹膜刺激征； 气腹或有移动性浊音（大于500ml）； 便血、呕血或尿血； 直肠指检有波动感或指套血染。,哪类脏器损伤,恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤脏器 有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系统脏器损伤 有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）者，提示上腹脏器（肝或脾）损伤 有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能,是否有多发性损伤,腹
5、部以外的合并伤 发生率可达50%左右，树立整体观念 腹内某一脏器的多处破裂 腹内有一个以上脏器受到损伤,诊断困难时处理,1、诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术： 阳性率达90%以上 禁忌证：严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作 避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾 穿刺液性质判断哪类脏器损伤,腹腔穿刺术,腹腔灌洗术,2、实验室检查：三大常规；血、尿淀粉酶 3、影像学检查： （1）胸腹X线检查：膈下游离气体、腹内积液、气液平面，某些脏器的大小、形状和位置的改变等 (2)超：实质脏器准确率在90%以上 CT：实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于B超,4、腹腔镜检查：用于腹部伤的早期诊断，可提高
6、诊断准确率，避免不必要的剖腹探查 5、严密观察：一时不能明确诊断而又允许观察的病人，认真监测生命体征、腹部体征、有关化验、腹穿引流液等，动态分析 开放性腹部创伤：诊断方法和步骤与闭合性腹部创伤大致相同 不同之处考虑是否是穿透伤 全身症状、腹膜刺激征、胃内容物、脏器或组织从伤口脱出穿透伤、多内脏伤,四、治疗：,1、救治原则： （1）首先处理对生命威胁最大的损伤 （2）在积极防治休克的前提下，积极剖腹止血 （3）闭合性腹部损伤通过详细检查和严密观察，不能排除内脏损伤时，尽早手术探查 2、非手术治疗： 动态观察生命体征、腹部体征 不随便搬动患者、不使用镇痛剂 禁食、胃肠减压 抗休克、营养支持 广谱抗
7、生素,3、手术治疗： （1）清创术： 按规定清创（四步：清洁伤口、皮肤消毒、清理伤口、伤口缝合） 穿透性腹壁伤并腹内脏器损伤的腹壁伤口清创后，另作切口行剖腹手术 若有内脏脱出，将内脏清洗后还纳腹腔再清创,（2）剖腹探查术： 腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大 肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀 膈下游离气体 胃肠出血、尿血 RBC进行性下降 血压由稳定转为不稳定甚至下降 腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物 全身情况有恶化趋势 积极抗休克而情况不见好转或继续恶化,手术要点： 就近选择切口，探查性手术经右腹直肌切口或正中切口 根据腹内积液的性质，初步判定损伤的脏器 先止血后修补，先处理污染重的后污染
8、轻的 按顺序探查，不可遗漏，先肝脾，后胃肠，再肾输尿管膀胱，必要时切开胃结肠韧带，探查胰和胃后壁 清理、引流腹腔：生理盐水冲洗腹腔，放置引流,术后处理： 禁食，胃肠减压、注意各种管道的处理 维持水电酸碱平衡、维持脏器功能及营养 防治感染 防治并发症,第二节 腹部内脏损伤的处理原则,一、小肠损伤： 占位广、缺保护、损伤机会多 原因：钝性外力的直接或间接打击、锐器伤和火器伤；单一或多处破裂，系膜损伤 表现：小肠破裂早期明显腹膜炎；气腹表现；破口小，堵塞、肠内容物外流少，无弥漫性腹膜炎的表现，易误诊，局部有触痛、肠鸣弱,处理： 小肠破裂诊断明确，不论损伤类型，立即手术治疗 以单纯修补为主间断横向缝合
9、 部分小肠切除吻合术： 1、伤口大而不规则难以缝合者 2、短距离肠袢内有多处破裂者 3、某段小肠广泛挫伤者（注意短肠综合征） 4、肠系膜损伤影响肠壁血运者 注意肠系膜缘的小穿孔；多处穿孔防遗漏,二、脾损伤： 腹部内脏中最容易受损伤的器官（占腹部损伤的40%50%） 脾脏长约127 4cm，重约150200克，被9、10、11肋所掩盖。血流量350L/d 致伤原因：脾区直接暴力；肋骨骨折或脾慢性病理改变时，更易破裂 主要危险在于大出血 包膜下破裂（被膜完整、实质撕裂）、中央破裂（实质内破裂）和真性破裂(实质+被膜），后者最为常见,治疗： 脾破裂诊断确立，一般紧急手术治疗 保脾原则： 先保命后保脾
10、是基本原则 年龄越小越优先选择脾保留性手术 根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式 联合应用几种术式更为安全实际,手术方式： 脾切除术 脾修补术 脾部分切除术 脾动脉结扎术 纤维蛋白粘合剂 自体脾组织移植术 2320.30.4cm脾组织片，移植量为1/3脾脏,脾脏损伤：延迟性脾破裂,外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组织包绕而形成局限性血肿，3648小时后血肿冲破包膜才表现出典型的症状 特点: 伤后有间歇期，症状大部分缓解； 再次破裂一般发生在两周以内。 表现:失血性休克和腹膜炎 治疗:脾脏切除,脾脏损伤：保守治疗,适应证: 血液动力学稳定； 腹膜刺激征不明显； 影像学提示血肿包裹在脾内； 无活动性
11、出血现象； 具有随时中转手术条件； 能排除腹内其它脏器伤可能。,脾脏损伤：暴发性感染,Overwhelming Postsplenectomy Infection, OPSI 1952年，King发现。 主要发生在儿童。 死亡率：50%-80%。 主要病原：肺炎球菌(Pneumococcus) 死亡时间：24小时以内 突发：恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏迷 伴随：DIC、低血糖、电解质紊乱、休克,三、肝损伤：,体积大，重量大，质地脆，易受伤（占腹部损伤的15%20%） 血运丰富结构功能复杂，死亡率和并发症率高 诊断要点：受伤部位，休克表现，腹部体征，辅助检查 处理原则：早期紧急手术。有效止血，
12、彻底清创，防止胆瘘，充分引流,手术方法： 缝合、填塞 肝动脉结扎 切除、补片修补 肝门阻断(inflow occlusion),肝损伤修补术,1、剪去创缘碎片 2、 间断褥式缝合 3、大网膜覆盖止血,四、结肠损伤：,损伤特点：多为开放伤，合并伤；结肠壁薄，血运差，污染重 直接外力：横结肠、乙状结肠多 挤压：盲肠；骨盆伤多伤直肠 诊断要点：腹膜刺激征(细菌性) 治疗原则：尽早手术 手术方法： 各段肠管损伤的常用手术方法： 结肠造口或外置肠管回纳时机：,. 一期手术: 指征:休克不严重；不超过两个以上腹内脏器伤；粪便流出少，腹腔污染轻；伤后8小时以内手术；右半结肠损伤；腹壁无广泛的组织损伤。 方法
13、: 缝合修补；切除吻合。 . 二期手术: 指征:不适合于一期手术者。 方法:损伤肠袢外置术；伤部缝（吻）合修补+近端造口术；伤段切除+两端造口； 伤段切除+近端造口+远端缝闭。,全身状况恢复； 局部炎症控制； 缝(吻)合口愈合； 其他伤部愈合； 钡灌远端通畅； 肠道准备完善。,五、十二指肠损伤：,损伤特点：少见，合并伤多，容易遗漏，死亡率高 诊断要点：上腹或右上腹受伤史，术前不易确诊；术中探查发现以下情况，应考虑: 腹膜后组织变黄绿色，腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死，十二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿，腹膜后组织间气肿，右肾周围有空气、肿胀。 治疗原则：手术为主 手术方法：（任何修补术都应附加减压术） 肠壁内血肿：小血肿自行吸收；大血肿切开清除，浆肌层缝合；十二指肠穿孔：两层横向修补；十二指肠断裂：侧侧吻合术或十二指肠憩室化术；胰十二指肠伤：胰十二指肠切除术。,Lucos(1977)将十二指肠损伤分为四级： 级:十二指肠挫伤，有十二指肠壁血肿，但无穿孔和胰腺损伤； 级:十二指肠破裂，无胰腺损伤； 级:十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤 级:十二指肠损伤合并严重胰腺损伤,本章要求：,1.掌握腹部损伤的早期诊断和处理原则. 2.熟悉脾破裂,肝破裂和肠破裂的鉴别诊断和处理原则. 3.了解腹部损伤的分类、病因、临床表现；小肠、十二指肠、结肠损伤的诊断和处理原则. 4.学会诊断性腹腔穿刺的方法.,
