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1、膝关节OA诊治及最新指南解读,AAOS美国外科医师协会,OARSI国际骨关节炎研究协会,膝关节OA危害严重,WHO统计，目前全球人口 10%的医疗问题源于OA是中老年人群中最常见的关节疾病60岁 患病率高达50%75岁 患病率高达80% 致残率高达53% 膝关节OA已成为老年人致残头号杀手！,膝关节炎（OA）病因,原发性OA：病因不明 易患因素： 年龄 55岁 多发 性别 肥胖 遗传基因（Heberden结节） 性激素 环境,继发性OA 先天性发育异常 关节内骨折，半月板破裂 肢体力线异常（先天、后天） 感染性关节炎后继发 骨坏死后继发,定 义,膝关节炎是膝关节以软骨破坏为特征的，由机械性、代
2、谢、炎症和免疫等因素作用而造成的关节疾病退行性关节炎骨关节病增生性关节炎,膝关节OA临床表现,关节疼痛，活动受限,膝关节OA炎体征,关节肿大：浮髌试验阳性（关节积液）,触痛（压痛）,骨摩擦音（感）,畸形,功能障碍,膝 内 翻,膝 外 翻,畸 形,影像学分级,Kellgren分级（根据放射学检查所见）,0级 正常 1级 可疑有关节间隙狭窄，似有骨赘 2级 有骨赘，关节间隙可疑狭窄或无 3级 有中等骨赘形成、关节间隙狭窄、关节面硬化 以及关节似有变形 4级 有大量骨赘形成、明显关节间隙狭窄、关节面严重硬化以及关节变形,实验室检查,血常规 蛋白电泳 免疫复合物 血清补体等一般在正常范围伴有滑膜炎C反
3、应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)可轻度升高继发性膝关节OA患者原发病的实验室检查出现异常,X线检查,非对称性关节间隙变窄 软骨下骨硬化和（或）囊性变 关节边缘增生和骨赘形成或伴不同程度的关节积液 部分关节内可见游离体或关节变形,膝关节OA诊断标准,影 像 诊 断,关节间隙不对称 关节间隙狭窄,治疗,减轻或消除疼痛矫正畸形改善或恢复关节功能改善生活质量,治疗目的,治疗原则,非药物与药物结合 必要时手术治疗治疗应个体化结合病人自身情况 选择合适治疗方案如 年龄 性别 体重 危险因素病变部位及程度,非药物治疗,初次就诊症状不重,目的,减轻疼痛 改善功能 使患者认识疾病的性质和预后,首选非药物
4、治疗,非药物治疗是药物治疗手术治疗的基础,非药物治疗,强调：患者教育 物理治疗活动辅助方法改变负重力线,自我行为疗法减肥有氧锻炼关节功能训练物理治疗,患者教育,非药物治疗,减少不合理的运动如爬楼梯 爬山适量活动避免不良姿势避免长时间跑、跳、蹲,自我行为疗法,非药物治疗,减轻骨关节的负荷,减 肥,非药物治疗,骑自行车游泳散步,有氧锻炼,非药物治疗,关节功能训练关节在非负重位下屈伸活动保持关节最大活动度肌力训练,关节和肌力训练,非药物治疗,增加局部血液循环 减轻炎症反应,物理治疗,热疗水疗超声波,针灸按摩牵引经皮神经电刺激（TENS）,非药物治疗,减少受累关节负重,行走支持,手杖 拐杖 助行器,非
5、药物治疗,AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，建议参与自我管理项目，包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练和参与与国家指南一致的体力活动。 推荐等级：强烈推荐,AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，如果体重指数超过25，建议减肥（减少原体重的5%）。 推荐等级：中度推荐 含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。,AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用针灸疗法。 推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强烈推荐。 含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。,AAOS指南对于症状性膝关节骨
6、关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用物理疗法（包括电刺激疗法）。 推荐等级：不确定 含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。,AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用按摩治疗。 推荐等级：不确定 含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。,药物治疗,局部药物治疗 全身药物治疗 对乙酰氨基酚3000mg or 4000mg？ 非甾体抗炎药（NSAI
7、Ds） 其他止痛剂 关节腔注射 ？ 改善病情类药物及软骨保护剂,如非药物治疗无效 选择药物治疗,NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂 非NSAIDs擦剂,局部药物治疗,有效缓解关节轻中度疼痛中重度疼痛局部药物与口服NSAIDs联合使用不良反应轻微,药物治疗,全身药物治疗,用药前风险评估 关注潜在内科疾病风险 根据患者个体情况 剂量个体化 尽量使用最低有效剂量避免过量用药及同类药物重复或叠加使用 用药3个月 根据病情检查血 大便常规 大便潜血及肝肾功能 -强调,NSAIDs治疗 上消化道危险因素的评估（高危）,NSAIDs治疗 心脑肾危险因素的评估（高危）,NSAIDs无效或不耐受,其他镇痛药物,曲马
8、多阿片类镇痛剂对乙酰氨基酚复方制剂,AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多。 推荐等级：强烈推荐。 含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。,AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用对乙酰基酚（3000mg/天）、阿片类药物以及其他镇痛处理。 推荐等级：不确定 含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。,OARSI指南与AAOS的更强烈建议不同的是，OARSI也支持多数患者口服NSAI
9、D，但不确定患有心脏病和其他相关问题的患者是否也应口服NSAID。OARSI建议在担心胃出血的情况下伴随使用质子泵抑制剂。,OARSI指南更近期的研究结果已“加剧了对运用诸如对乙酰氨基酚和阿片类之类治疗的安全性担忧，与此同时，支持使用诸如度洛西汀的证据正在加强”。,OR,AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用氨基葡萄糖和软骨素。 推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强烈推荐。 含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。,透明质酸钠 口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂 糖皮质激素对NSAIDs药物治疗46周无效的严重
10、OA或不能耐受NSAIDs药物治疗 持续疼痛 炎症明显者 可行关节腔内注射糖皮质激素 若长期使用 可加剧关节软骨损害 加重症状不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素更反对多次反复使用，一般每年最多不超过34次,关节腔注射 ？,AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射糖皮质激素。 推荐等级：不确定 含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。,AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用透明质酸。 推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍
11、然强烈推荐。 含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。,OARSI指南透明质酸膝部注射剂在另一项研究中提供了更长时间的缓解，这一发现使得OARSI提出了将透明质酸膝部注射剂列为“不明确”。AAOS反对使用透明质酸，认为该药缺乏疗效。,治疗目的,进一步协助诊断减轻或消除疼痛防止或矫正畸形防止关节破坏进一步加重改善关节功能综合治疗的一部分,外科治疗,治疗方法,游离体摘除术关节清理术截骨术关节融合术关节成形术（人工关节置换术）,AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，不建议使用注射器灌洗治疗。 推荐等级：中度推荐 含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。,AAOS推荐对于主要诊断为症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用关节镜下灌洗和/或清理术（除非伴有半月板破裂和游离体）。 推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然强烈推荐。 含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。,AAOS指南对于合并半月板破裂的膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对在关节镜下行半月板部分切除术。 推荐等级：不确定 含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。,
