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1、结核性脑膜炎,概念,结核性脑膜炎 是由结核分枝杆菌(Mtb)感染引起的非化脓性细菌性脑膜炎。,结核分枝杆菌(结核杆菌)自1882年被德国细菌学家Robert Koch(罗伯特科赫,1843-1910年)证明是结核病的病原菌以来,随着卡介苗和抗结核药物的出现,使曾经肆虐的结核病在20世纪取得了巨大的预防与治疗成就。然而,近年来由于结核杆菌耐药菌株的出现、流动人口的增加、免疫抑制剂的广泛应用和获得性免疫缺陷综合征(AIDS,亦称艾滋病)的传播流行,结核病之发病率有所回升,中枢神经系统结核杆菌感染发病率亦随之上升,在儿童和免疫功能低下,尤其是人类免疫缺陷病毒(HIV)感染患者中的发病率呈逐年升高之趋
2、势。目前,我国结核病发病率仅低于印度,位居世界第二,年发病人数约130万例,每年因结核病死亡的人数达13万例,超过其他传染性疾病死亡人数的总和,是世界22个结核病高负担国家之一。其中,中枢神经系统结核杆菌感染约占结核感染5-15%,使结核性脑膜炎在世界范围内重新呈上升趋势。在肺外结核中诊断难度、病死率、致死率均最高,病死率在20%50%左右。,TBM的诊断, TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典型 脑脊液收集有限,Mtb是细胞内寄生菌,很多检 测TBM的方法敏感度、特异度不高、易误诊漏诊。 目前,尚无一种方法可完全解决TBM诊断的问题,TBM诊断依据,临床上常用TBM诊断依据1. 临床依
3、据 2. 脑脊液依据 3. 脑影像学依据 4. 其他部位结核依据,临床上常用TBM诊断依据,临床依据:结核中毒症状,头痛,呕吐,发热,局灶性神经功能缺损,意识障碍等。,临床依据:结核性脑膜炎发病隐匿,多为慢性病程,亦可以急性或亚急性发病,部分患者无明确的结核病接触史,临床症状轻重不一,可分为结核病中毒症状和神经系统症状。1.中毒症状 表现为不规则低热、盗汗,伴纳差、全身乏力、精神萎靡。合并其他部位结核病时可出现相应症状,如肺结核表现为咳嗽、咳痰,亦可伴电解质紊乱,尤以低钠血症多见。,临床依据: 2.神经系统症状 (1)脑膜刺激征:多以头痛为首发症状,这是由于持续剧烈的脑膜炎症或颅内高压刺激软脑
4、膜神经末梢和三叉神经终末感受器;同时可伴恶心、呕吐。大多数患者脑膜刺激征阳性,表现为颈项强直、Kernig征和Brudzinski征阳性,系颈、腰、骶部脊神经根受累致颈肌、伸肌收缩诱发。 (2)颅内高压症状与体征:对于就诊时呈剧烈头痛和喷射状呕吐、视乳头水肿、外展神经麻痹、意识障碍的患者,应考虑颅内高压。严重者可形成脑疝,表现为双侧瞳孔大小不等、呼吸节律变化、血压升高或意识障碍等。 (3)脑实质损害症状:脑实质内结核灶形成或继发于脑血管病时,可引起脑组织缺血、水肿、软化,甚至脑出血,从而出现单瘫、偏瘫、交叉瘫或类似肿瘤的慢性瘫痪等症状,亦可出现部分性和全面性发作、手足徐动、震颤、舞蹈样动作等。
5、老年结核性脑膜炎患者也可以偏瘫或单瘫就诊,易误诊为脑出血。,临床依据: (4)脑神经损害症状:颅底炎性渗出物刺激、粘连、压迫或颅内压升高,可损害脑神经,动眼神经、外展神经、面神经和视神经易受累,以复视、面神经麻痹、视力下降为主要表现。眼底检查可见视乳头水肿、脉络膜结节;结核性脑膜炎伴血行播散型肺结核患者脉络膜结节常见,此为其特征性表现。 (5)脊髓损害症状:累及脊膜、脊神经根和脊髓时,可出现神经根性疼痛,受损平面以下感觉和运动障碍,马尾神经损害患者可出现尿潴留、尿失禁和大便秘结、失禁等。英国医学研究学会(MRC)以Glasgow昏迷量表(GCS)和是否存在局灶性神经系统体征为标准,将结核性脑膜
6、炎分为3期:I期,意识清晰,无神经系统定位体征;II期,GCS评分10-14分伴或不伴神经系统定位体征,或GCS评分为15分伴神经系统定位体征;III期,GCS评分10分,伴或不伴神经系统定位体征。该项标准经多项临床试验证实具有良好的诊断信度和预后判断价值。,临床上常用TBM诊断依据,脑脊液 约1/3不典型 多数压力增高,可达200-400mmH2O 无色透明,浑浊或出现薄膜;细胞数多在50-500/L, 分类:早期中性粒细胞明显增高,恢复期以淋巴为主 蛋白含量多在1-3g/L 60%以上葡萄糖低于正常 (脑脊液检查:脑脊液常规、生化和细胞学检查是结核性脑膜炎的常规实验室检查方法之一。典型者表
7、现为无色或微黄色,呈“毛玻璃”样,静置24小时可见薄膜形成,呈“三高二低”,即压力(180-200mmH20,1mmH20=9.8110-3kPa)、白细胞计数(10-1000)106/L尤以淋巴细胞比例、蛋白定量(1-2g/L)升高(发生椎管堵塞患者蛋白定量更高且呈现黄色变),而葡萄糖(2.50mmol/L)和氯化物(120mmol/L)降低。因此,脑脊液葡萄糖/血糖比值50%),蛋白升高(0.5-3g/L),糖下降(2.2mmol/L或低于血浆糖50%) 2. 相对于细菌性脑膜炎鉴别而言,下列证据更支持TBMi 外观清亮ii 细胞数900-1000Liii 中性粒细胞少于30-75%iv
8、蛋白浓度高于1g/L 3. 类似CSF改变同样鉴于隐球菌脑膜炎及HIV感染患者 4. Meta分析表明CSF结核菌核酸检测敏感度约56%,特异性约98%,推荐疑诊病例常规检测,结核性脑膜炎诊断评分,影像学评分 最大=6分,结核性脑膜炎诊断评分,影像学评分 1. 影像学证据很重要,但并非必须 2. TBM在颅脑CT最常见改变为脑积水和颅底脑膜强化,儿童中80%脑积水,75%脑膜强化;青少年及成人脑积水约45%,脑膜强化8-34%。 3. 脑梗死约有8-44%,结核瘤有8-31%, 4. Andronikou等的研究显示儿童TBM患者中,增强前颅底高信号表现其特异性高达100%,但尚未得到其他研究
9、的验证。 5. 联合脑膜强化、脑梗死以及脑积水3方面证据,其特异性仍可达100%,3者中脑膜强化为最敏感证据。 6. MRI较CT更为敏感,脑膜强化约82%,脑积水77% ,无症状性结核瘤约有74%,结核性脑膜炎诊断评分,其他部位结核证据 (最大分=4分),结核性脑膜炎诊断评分,其他部位结核证据 1. 胸部X片异常约有33-60%,HIV合并感染者比率更高 2. CNS外结核证据部位包括肺、淋巴结、肝脏、骨髓、尿液、腹水、胃液等 3. 血清结核杆菌培养的阳性病例较为罕见,即使是合并免疫功能缺陷的TBM 4. 专家共识建议常规寻找CNS外结核证据,包括胸部放射,或CT、MRI及超声,在痰液、胃呕
10、吐物、淋巴结、腹水、尿液以及骨髓或其它任何可能的标本中寻找结核杆菌,,TBM诊断,TBM诊断分为4个类型1.确诊的TBM 2.很可能的TBM 3.可能的TBM 4.无TBM,诊断标准,结核性脑膜炎早期诊断是获得良好预后之关键,需结合病史、临床症状与体征、影像学表现和脑脊液结果。然而,由于结核性脑膜炎临床症状和脑脊液改变不典型,给诊断带来极大困难,且病情进展迅速,病残率和病死率极高,需多次、多方式进行相关检查以免误诊或漏诊。(1)确诊的结核性脑膜炎:符合临床标准,同时具备以下一项或多项条件,即脑脊液检出抗酸杆菌;脑脊液结核杆菌培养阳性;脑脊液结核杆菌核酸扩增试验(NAAT)阳性。脑组织或脊髓组织
11、发现抗酸杆菌生长或呈结核病病理改变,同时存在临床征象和相应的脑脊液改变,或尸检呈现脑膜炎症反应。(2)很可能的结核性脑膜炎:符合临床标准,同时具备以下各项条件,即临床评分10分(无神经影像学表现),或临床评分12分(伴神经影像学表现);脑脊液或神经影像学评分2分;排除其他类型脑膜炎。(3)可能的结核性脑膜炎:符合临床标准,同时具备以下各项条件,即临床评分6-9分(无神经影像学表现),或临床评分9-11分(伴神经影像学表现);未行腰椎穿刺脑脊液检查或神经影像学检查者不得确定诊断。,无结核性脑膜炎已有其他疾病的诊断成立,无确诊的结核性脑膜炎或令人信服的二元疾病征象。根据患者年龄,免疫状态机地域分布
12、应行相应的微生物学(染色、培养、核酸检测)、血清学或病理学检查,建议常规行革兰氏染色、墨汁染色、梅毒螺旋体及HIV检测。,结核性脑膜炎诊断分类图,鉴别诊断,(1)化脓性脑膜炎:由化脓性细菌引起,呈急性发病,伴高热、寒战;有结核病密切接触史、结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验和胸部X线发现结核病征象可资鉴别。脑脊液白细胞计数明显增加(1109/L),以中性粒细胞比例增加为主,葡萄糖降低较结核性脑膜炎明显;脑脊液细胞涂片或细菌培养可见致病菌生长。外周血白细胞计数明显增加,神经系统外可见化脓性感染灶。经不规则抗生素治疗后易造成临床表现不典型,需注意鉴别诊断。,鉴别诊断,(2)病毒性脑膜炎:以柯萨奇病
13、毒、流行性腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒、腺病毒常见,发病前多有腹泻或上呼吸道感染病史;急骤发病且高热时伴肌肉疼痛;呈自限性病程,一般2-3周。头部CT或MRI检查多无异常;脑脊液白细胞计数增加(1109/L),以淋巴细胞比例增加为主,葡萄糖和氯化物于正常值范围或略降低。,鉴别诊断,(3)新型隐球菌性脑膜炎和(或)脑炎:呈慢性病程,其临床表现和脑脊液改变酷似结核性脑膜炎,但可自行缓解;有鸽粪密切接触史、长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂者应提高警惕。脑脊液墨汁染色、迈-格-姬(MGG)染色或阿利新蓝染色呈阳性。此外,结核性脑膜炎还需与脑脓肿、脑寄生虫病、脑膜癌病、淋巴瘤等中枢神经系统感染或肿瘤性疾病相鉴
14、别。,TBM的治疗,治疗原则由于结核性脑膜炎早期诊断困难且病残率和病死率极高,所有专家共识和临床指南均一致建议:高度怀疑结核性脑膜炎患者应尽早开始抗结核药物治疗,以提高治愈率、降低病死率、减少后遗症。结核性脑膜炎(TBM)是威胁人类健康的重症结核病之一,早期诊断和治疗对预后起关键作用。有文献报道:第1周开始抗结核治疗,70%缓解;第2周开始抗结核治疗,50%缓解;超过3周才抗结核治疗,疗效极差;若不治疗,病死率100%。TBM的转归和预后取决于抗结核治疗的早晚、化疗方案正确与否、激素、降颅压、鞘内注射是否适当、所感染的结核菌是否耐药、患者发病年龄、病型、是否有合并症等因素。TBM的治疗应遵循以下原则早期用药、联合用药、规律用药、适当剂量、全程用药的结核病化疗原则;选用有杀菌、灭菌作用,且通过血脑屏障良好的药物。,