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1、肺炎症、结核、肿瘤 在CT及胸片上的区别,By DXYer 华夏览雄,几个方面的鉴别,浸润样改变病灶的鉴别 团块、结节灶的鉴别 空洞病灶的鉴别 粟粒结节灶的鉴别,2,华夏览雄，DXY.CN,1. 临床表现的鉴别 2. CT表现肺炎：边缘模糊的片絮状或磨玻璃影，密度均匀，内可见空气支气管征（尤其大叶肺炎时）。治疗后吸收以周计；结核：片絮影或树芽征，往往伴有索条影、钙化影、空洞等，即各个病理阶段病灶存在，有人讲祖孙三代征。治疗后吸收以月计； 肺癌：细支气管肺泡癌可呈片状影，但密度不均、可见蜂窝征，空气支气管征可见管壁僵硬、不规则（病例链接）。可伴淋巴或远处转移。动态观察，缓慢进展。,一、浸润样改变
2、病灶的鉴别,3,华夏览雄，DXY.CN,CASE 1患者男，42岁，咳嗽、发热、左胸痛。,4,华夏览雄，DXY.CN,2月16日平片、CT检查 CT平扫：箭示空气支气管征,5,华夏览雄，DXY.CN,2月16日平片、CT检查 CT增强扫描，血管走向、形态正常（支气管粘膜相关淋巴瘤可有此种表现，所以本例患者我们当时曾考虑淋巴瘤）,6,华夏览雄，DXY.CN,3月9日平片复查，病灶基本吸收消失。临床症状消失。,7,华夏览雄，DXY.CN,CASE 2 患者男，46岁。既往有结核病史。,8,华夏览雄，DXY.CN,患者男，46岁。既往有结核病史。,9,华夏览雄，DXY.CN,肺癌：细支气管肺泡癌可呈
3、片状影（肺炎型），但密度不均、可见蜂窝征，空气支气管征可见管壁僵硬、不规则。可伴淋巴或远处转移。动态观察，缓慢进展。,10,同上病例，细支气管肺泡癌（肺炎型），病灶显示肿瘤的增殖性特点：邻近胸膜下肺组织含气。,11,华夏览雄，DXY.CN,同上病例，细支气管肺泡癌（肺炎型），病灶显示肿瘤的增殖性特点：邻近胸膜下肺组织含气（箭示）。而肺炎性病变因渗出物充填呼吸小叶、肺泡，且可沿肺泡间孔（Kohns孔）和肺泡与细支气管交通小管（lambert 管）扩散，因此可达胸膜下（病灶与胸壁内缘无含气肺，我称之为亲密无间征）,12,华夏览雄，DXY.CN,肺炎性病变因渗出物充填呼吸小叶、肺泡，且可沿肺泡间孔（
4、Kohns孔）和肺泡与细支气管交通小管（lambert 管）扩散，因此可达胸膜下（病灶与胸壁内缘无含气肺，我称之为亲密无间征）,13,华夏览雄，DXY.CN,密度：内有钙化-结核球、错构瘤为多，但是较大的肺癌团块亦可见钙化，所以需结合其他征象综合分析。边缘：光滑-良性，但是大的肉瘤边缘亦可光滑，所以需结合其他征象综合分析；粗大毛刺-炎块；分叶、毛刺征-周围型肺癌。增强：炎块、肺癌动脉期、静脉期明显强化，结核球一般为边缘性强化。其他：如倍增时间等,二、团块结节灶,14,华夏览雄，DXY.CN,华夏览雄，DXY.CN,15,处理原则 直径2cm以内小结节，可对症治疗，3个月复查，根据结节倍增时间鉴
5、别，有条件要注意使用MSCT工作站对结节进行立体成像对比，避免肉眼观察的误差。 直径2cm以上的结节，可对症治疗10天-15天复查，病灶如无明显变化，可行CT导引下针吸活检。专家们有句话：动态随访观察，大了- 瘤子可能性大；小了，吸收了-炎性病变。,华夏览雄，DXY.CN,16,华夏览雄，DXY.CN,17,脓肿坏死液化区不强化,华夏览雄，DXY.CN,18,华夏览雄，DXY.CN,19,CASE 3患者，男，69岁。吸烟史50年。咳嗽十余年。近来痰中带血。平片示左上肺结节灶，考虑占位。,华夏览雄，DXY.CN,20,华夏览雄，DXY.CN,21,华夏览雄，DXY.CN,22,华夏览雄，DXY
6、.CN,23,华夏览雄，DXY.CN,24,CT所见同上，报占位，外院会诊高度考虑周围型肺癌。手术病理证实为结核球。本例的教训：忽视了卫星灶的表现；没有做增强扫描；没有做CT导引下针吸活检（后两者皆因沟通不够，患者仅听取了一方面的意见后拒绝接受）,华夏览雄，DXY.CN,25,华夏览雄，DXY.CN,26,我们倡导采用比较影像学、使用合理的检查与成像方法进行检查。但是，应当看到影像医学是有限度的，我们会经常遇到同病异影和异病同影的情况，大多数情况下，通过结合临床和上述各种方法，利用我们的经验做出正确的诊断；有时单纯靠影像的确是难于做出准确的判断的。所以，报告的书写“艺术”也十分重要。例如这座龟
7、形石，远眺、从近处向上望和侧面观差异相去甚远。,华夏览雄，DXY.CN,27,平扫可见支气管充气（中断）征，增强与肺癌增强曲线一致，实验室检查癌胚抗原、非小细胞肺癌抗原等相关肿瘤因子升高。结果等不及穿刺活检就开了进去。,肺炎性假瘤伴广泛坏死（手术病理证实，男，66岁，吸烟）。,华夏览雄，DXY.CN,28,肺炎性假瘤伴广泛坏死（手术病理证实，男，66岁，吸烟）。,华夏览雄，DXY.CN,29,另一例肺炎性假瘤CT,华夏览雄，DXY.CN,30,周围型肺癌，一般的征象有：分叶征；毛刺征；支气管充气征；空泡征；胸膜凹陷；空洞；血管集束征；磨玻璃结节。 相关征象最后专门做一讨论，这里先发病例。 CA
8、SE 2 女，56岁。头痛、胸背部疼痛，CT导引下穿刺活检证实为腺癌。 胸部平片,华夏览雄，DXY.CN,31,CASE 4 女，56岁。头痛、胸背部疼痛，CT导引下穿刺活检证实为腺癌。胸部平片,华夏览雄，DXY.CN,32,Case 4: CT示胸椎、肋骨多发性混合性转移,肺结核：空洞多位于上肺野，壁薄，厚度相对均匀，可见卫星灶，邻近胸膜多增厚。下肺野可见支气管播散灶；肺鳞状细胞癌：形成空洞较多，多为厚壁空洞，厚度不均（因近肺门侧血供相对较丰富，所以比较厚），内缘可见壁结节。少见的情况下转移瘤亦可表现为空洞。,三、空洞灶,33,华夏览雄，DXY.CN,华夏览雄，DXY.CN,34,空洞性病变
9、：有不同厚度的壁。薄壁空洞-厚度3mm；厚壁空洞-厚度3mm； 相关病变：肺脓肿、肺结核、肺癌等。,CASE 5 肺结核。女，43岁。咳嗽伴午后低热月余。 特点：1.空洞位于上肺野，薄壁；2.下肺野伴支气管播散和慢性血行播散；,华夏览雄，DXY.CN,35,CASE 5 女，43岁。咳嗽伴午后低热月余。特点：1.空洞位于上肺野，薄壁；2.下肺野伴支气管播散和慢性血行播散；,华夏览雄，DXY.CN,36,另一例肺结核空洞。 （哈尔滨医科大学附属第四医院放射科张同教授的病例）,特点同上：1.空洞位于上肺野，薄壁；2.伴支气管播散,华夏览雄，DXY.CN,37,急性肺脓肿 空洞壁相对较厚，内有液平，
10、边缘模糊（炎性浸润）,华夏览雄，DXY.CN,38,癌性空洞：肿瘤增大，中心缺血坏死液化排出空洞； 空洞型肺癌：肿瘤细胞有空化倾向，生长形成空洞/在空洞基础上伏壁生长。特点：厚壁、厚度不均、壁结节、液体无/较少。,华夏览雄，DXY.CN,39,CASE 6 男，65岁。咳嗽，低热3个月。 洞壁厚，近肺门侧有结节（箭示）,华夏览雄，DXY.CN,40,肺癌，张力性空洞,同样具有近肺门侧洞壁厚，有壁结节,华夏览雄，DXY.CN,41,另一例肺癌空洞形成,另一例肺癌空洞形成,急性血性播散性肺结核：三均-大小均匀；（上中下）分布均匀；密度均匀。此外，有时可见其他形态的结核灶如片絮灶、空洞。 肿瘤：细支
11、气管肺泡癌、转移癌可表现为粟粒结节灶，一般大小不均，可有结节灶；分布不均：一般中下肺野多见。 炎性病变：非常少见的有化脓性肺炎，病程变化快、急重。我曾见过一例，血培养正是病原菌为副大肠杆菌。,四、粟粒结节灶的鉴别,42,华夏览雄，DXY.CN,华夏览雄，DXY.CN,43,定义-粟粒影：直径2mm；结节影：直径3mm-30mm ；团块阴影：直径30mm； 50mm为巨大团块。 粟粒影：相关病变：粟粒-肺结核型、肺转移瘤、肺泡微石症等。 CASE 7 女，43岁。咳嗽伴午后低热月余。 肺结核：1.上肺野薄壁空洞；2.下肺野伴支气管播散和慢性血行播散；,四、粟粒结节灶的鉴别,华夏览雄，DXY.CN
12、,44,CASE 7女，43岁。咳嗽伴午后低热月余。肺结核：1.上肺野薄壁空洞；2.下肺野伴支气管播散和慢性血行播散；,华夏览雄，DXY.CN,45,肺结核,1.上肺野薄壁空洞；2.下肺野伴支气管播散和慢性血行播散性-粟粒影；,华夏览雄，DXY.CN,46,三均-大小均匀；（上中下）分布均匀；密度均匀。,急性血性播散性肺结核,华夏览雄，DXY.CN,47,急性血性播散性肺结核,华夏览雄，DXY.CN,48,急性血性播散性肺结核,华夏览雄，DXY.CN,49,CASE 8女，65岁。 甲状腺癌肺转移。 粟粒、结节大小不一，中下肺野明显。,华夏览雄，DXY.CN,50,在实际工作中，这三种病的鉴别
13、诊断，最多见的还是肺内孤立性结节灶的分析。也就是肺实质内孤立性病灶,直径230 mm、边缘清晰或不清晰的结节影。肺内孤立性结节灶大约40%是恶性的。良性结节大部分是结核、肉芽肿。熟悉了恶性结节（周围型肺癌为主）的表现和其影像形成的病理机制，对于诊断与鉴别诊断方面非常有助益。 下面，老生常谈，简单谈一谈周围型肺癌的胸膜胸膜凹陷征、毛刺征、分叶征、空泡征,华夏览雄，DXY.CN,51,胸膜凹陷征表现，形成机制：肿瘤内纤维增生牵拉小叶间隔，导致脏层胸膜凹陷，局部液体填充；描述用语：V征，兔耳征，胸膜牵拉/凹陷征,华夏览雄，DXY.CN,52,胸膜凹陷征表现，形成机制：肿瘤内纤维增生牵拉小叶间隔，导致
14、脏层胸膜凹陷，局部液体填充；描述用语：V征，兔耳征，胸膜牵拉/凹陷征,华夏览雄，DXY.CN,53,胸膜凹陷征表现，形成机制：肿瘤内纤维增生牵拉小叶间隔，导致脏层胸膜凹陷，局部液体填充；描述用语：V征，兔耳征，胸膜牵拉/凹陷征,华夏览雄，DXY.CN,54,部分炎性结节也会出现此征象，但是由于炎性病变渗出可通过肺泡、呼吸细支气管间交通（见图）弥散，可抵达近肺表面（胸膜下），尤其是肺结核是邻近的脏层、壁层胸膜可发生粘连；炎性病变是渗出而不是产生肺间质纤维化牵拉导致肺表面（脏层胸膜）凹陷，因此，典型的胸膜皱缩征相对少见。可结合其他征象进行分析、鉴别。,华夏览雄，DXY.CN,55,周围型肺癌的毛刺
15、征的病理基础,华夏览雄，DXY.CN,56,周围型肺癌的毛刺征,华夏览雄，DXY.CN,57,周围型肺癌的毛刺征,华夏览雄，DXY.CN,58,周围型肺癌的分叶征（lobulation)肿瘤边缘较为明显的凹凸不平的多个弧形表现 以分叶部分的弧度为标准：弦距/弦长2/5为深分叶 CT检查的发生率为80% 形成机制 与肿瘤细胞分化程度不一，各部位生长速度不同有关 在支气管、血管进出肿瘤及胸膜陷入部位可形成明显凹陷、分叶（支气管、血管及胸膜陷入部小叶间隔阻挡）,华夏览雄，DXY.CN,59,周围型肺癌的分叶征（lobulation) 肿瘤边缘较为明显的凹凸不平的多个弧形表现 以分叶部分的弧度为标准：
16、弦距/弦长2/5为深分叶 CT检查的发生率为80%,华夏览雄，DXY.CN,60,CT检查的发生率为24-48% 空泡征：结节内小灶透光区，直径小于5mm,多见于腺癌和细支气管肺泡癌； 病理基础 未被肿瘤组织占据的肺组织； 未闭合的细支气管； 乳头状癌结构间的含气腔隙； 未闭或融解、破坏、扩大的肺泡腔； 肺泡腔内沉积的碳末；,空泡征,华夏览雄，DXY.CN,61,空泡征,华夏览雄，DXY.CN,62,最后再啰嗦几句。肺内孤立性结节的诊断与鉴别诊断到现在仍旧是一大难题，即便是PET-CT的应用仍会出现错判。所以，我们需要更深一步、更全面的了解、掌握各种病的影像特点、共性，并注意结合临床症状与体征、实验室检查综合合理分析、判断。比如周围型肺癌有时会以转移性或非转移性肺外表现为先证表现。下面做一简单介绍。,华夏览雄，DXY.CN,63,相当一部分脑转移为首发症状，所以肺癌或疑似肺癌患者应注意颅脑检查：MR优于CT，增强优于平扫（双倍量）骨转移：肋骨、脊柱多见，有短管骨转移的报道。ECT、MR、PET-CT可早期发现，脊柱转移时，平片在骨量丢失50%以上方能发现（有时可以贫血为先证就诊）。 肾上腺转移：（多为双侧），可呈现为阿狄森病样改变。,
