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1、武汉佳瑞医院新农合知识讲座武汉佳瑞医院新农合知识讲座我国公民可以享受国家给予的五险一金：养老保险,医疗保险,失业保险,工伤保险,生育保险,还有住房公积金。新农合就是医疗保险的一种，不同地区的保险政策有所不同，如广东沿海地区把职工医疗保险，城镇居民保险，农村合作医疗合并为医疗保险，由一个基金管理部门统一管理。但我们湖北省目前医保保险与新农合是分开管理，分别由医保局和农合办来管理。实施新农合制度，坚坚大额医疗费用补助为主，兼顾受益面，坚持以收定支，统筹医疗，坚持基本医疗保障与大病保险结合。下面我主要从以下几个方面来说明新农合操作实施与管理：首先，我们医院的新农合基本情况首先，我们医院的新农合基本情
2、况目前我们医院只给了住院医疗保险的权限，所以门诊是不能报销的，所能享受报销的也只是蔡甸区范围参保的人员。其他地区的可为其准备齐全报销的所有资料，让其拿回当地合管办报销。参合农民发生的住院医药费补偿，实行年度封顶与比例控制相结合，年度封顶数为每人 15 万元。我们医院与区级（二级）医院一样，收取参合患者入院的起付线为 500 元。病人在本院住院享受的报销比例是 75%，但我们医院仅以一级医院的收费标准收费。意外伤害患者在相应级别医院的超付线上按 30%补偿，年度封顶线 1 万元。必须到户口所在地开受伤证明。目前我们医院所有住院病人按 2200 元定额结算方式结算。目前采取的是按人头总额预付，之后
3、将逐步实行床日付费，单病种付费，例均住院费用控制和实际补偿比保底等混合支付方式。第二第二 参合患者住院管理参合患者住院管理一一 入院管理：入院管理：1 入院审核入院审核A 对身份进行审核对身份进行审核，通过查验证件，核对患者身证（或其他有效身份证明） ，新农合证（卡）与本人是否一致，确认患者参合身份。将参合患者在医院信息系统和病历上标注为新农合类别，并准确录入患者户籍所在地医名称。B 对病种进行审核对病种进行审核。服毒，酗酒，计划生育，不孕不育，职业病，假肢义齿，美容整形，以及医疗事故不属于新农合报销补偿范畴。对下列疾病或情形不予补偿或部分补偿：（1）打架斗殴，服毒，吸毒，自杀，酗酒以及计划生
4、育手术，不孕不育，性功能障等住院发生的费用不予补偿。（2）镶牙，配镜，近视眼矫正，美容整容，矫形，器官移植，以及保健类疗法，会诊，陪护等非治疗性费用，不予补偿。（3）使用武汉市新型农村合作医疗药品目录以外的药物，以及武汉市医疗服务价格手册以外的非诊疗项目等，不予补偿。（4）交通事故，意外伤害等发生的医疗费，已由对方或第三方承担的不予补偿。（5）单次检查费用 400 无以内的全部纳入核报，400 元以上的部分折半纳入核报。（6）一次必植入材料费用 5000 元以内全部纳入核报，5 千-3 万的30%按比例报销,3 万元以上不报。（7）微创手术器材使用费及手术费折半纳入核报。（8）特殊手术刀具使用
5、费折半纳入核报。（9）神经手术导航系统费用折半纳入核报。（10）白血病，再障，血友病，骨异常增生综合症等输血费用半纳入核报。附：广东省项目方面参考：附：广东省项目方面参考：凡属下列情况的医疗费用凡属下列情况的医疗费用,医保基金不予支付医保基金不予支付:(一)到本市非定点医疗机构(急诊除外)就诊(含分娩或终止妊娠)及零售药店购药的费用,(二)因本人违法犯罪行为造成伤害或因本人故意行为如自伤,斗殴,酗酒及无证驾驶船舶,航空器发生的医疗费用,(三)属于他方责任的意外伤害发生的医疗费用,(四)因驾驶机动车辆(含轻便摩托车,电动车,不含电动自行车)造成的意外伤害发生的医疗费用,(五)因工伤,医疗事故发生
6、的医疗费用,(六)施行美容手术或先天性残疾进行非生理功能矫正治疗所发生的医疗费用,(七)预防保健,疗养费用,(八)违反计划生育政策生育的费用,(九)属于施行计划生育手术发生的医疗费用,(十)计划内怀孕,因非医学需要或自行终止妊娠的费用,(十一)实施人工辅助生殖术的费用,(十二)因公或因私出国及赴港澳台地区期间所发生的医疗(含生育)费用,(十三)按照国家和省,市有关规定不得由医保基金支付的其他费用.另外另外,医保基金不予支付的诊疗项目和服务项目：医保基金不予支付的诊疗项目和服务项目：一条一条 医保基金不予支付的诊疗项目范围(职工医疗保险个人帐户除外).医保基金不予支付的诊疗项目,是指一些非临床诊
7、疗必需,效果不确定以及属于特需医疗服务的下列诊疗项目:(一)非疾病治疗项目类1. 各种美容,健美项目以及非功能性整容,矫形手术.包括治疗色斑,脱痣,激光美容扁平疣,除皱,美容按摩,美体,美容洁牙,美容镶牙,牙裂不齐矫正,色斑牙治疗,治疗口吃,腋臭,多毛症等的费用,不包括因疾病或外伤引起的组织器官缺失的替代性假体植入;2. 各种减肥,增胖,增高项目;3. 各种预防保健性的诊疗项目.包括各种体检,疾病普查普治,社会调查,疾病跟踪随访的各种费用;4. 各种医疗咨询,医疗鉴定.包括健康咨询,婚育咨询,心理咨询;精神病人司法鉴定,劳动能力鉴定,验伤及其他医学鉴定的费用.(二)诊疗设备及医用材料类1. 应
8、用正电子发射断层扫描装置(PET),电子束 CT,眼科准分子激光治疗仪和微波照射(限肿瘤治疗),电热,电磁等医疗设备进行的检查,治疗项目;2. 眼镜,义齿,义眼,义肢,助听器等外置活动的功能补偿性器具;3. 各种自用的检查和治疗器械.包括各种人体生理功能检测仪器,牵引带,药枕,药垫,药泵,热敷袋,频谱照射治疗仪等;4. 价格及物价,卫生行政部门下发的新增或修订的有关诊疗项目中”除外内容”和”说明”中未明确规定可另外计费的医疗器械,一次性医用材料等.(三)治疗项目类1. 各类器官或组织移植的器官源或组织源;2. 除肾脏,肝脏,心脏瓣膜,角膜,皮肤,血管,骨,骨髓移植外的其他器官或组织移植;武汉市
9、是所有器官移植都不报。武汉市是所有器官移植都不报。3. 近视眼矫形术;4. 气功疗法,音乐疗法和心理疗法(精神病除外),保健性的营养疗法,磁疗等辅助性治疗项目.包括气功费,自动按摩床治疗费,体操费,药浴费等.(四)其它项目类1. 各种不育(孕)症,性功能障碍及人工辅助生殖技术的诊疗项目;2. 各种科研性,临床验证性的诊疗项目.二条二条 医保基金不予支付的生活服务项目和服务设施的费用,主要包括:1. 挂号费,检查治疗加急费,病历工本费,就(转)诊交通费,陪护费,护工费,洗理费,清洁费,门诊煎药费,膳食费,电视费,电话费,食品保温箱费,电磁炉费,电冰箱费,水电费,营养费,卫生纸费,证书费,陪人床位
10、费,院外会诊费,会诊交通费,损坏公物赔偿费,文娱活动费(精神病除外);2. 病人住院使用的脸盆,口盅,卫生袋等生活用品费; 3. 医保基金规定不予支付的其他医疗服务设施项目.C 对外伤进行审核。对外伤进行审核。工伤，交通肇事，民事纠纷，斗殴，自杀自残等引起的外伤不能享受新农合补偿。对外伤的患者，由定点医疗机构根据外伤原因填写外伤鉴定表并在病历中明确注明，审核是否属于新农合补偿范围。D 对就医程序进行审核。对就医程序进行审核。统筹区域内参合患者可自主选择定点医疗机构就医。接受转诊参合患者的定点医疗机构对持转诊单入院的患者，须在转诊单上审核盖章，并注明患者来自区域。对未经转诊自行入院的患者，应及时
11、告知须在规定的时间内向户籍所在地新农合管理部门电话报告或回户籍所在地新农合管理部门补办转诊手续。无转诊手续可能不能报销或报销比例较低，告之病人。二二 住院期间管理住院期间管理1对参合病人的住院病历及住院病人一览表上，应标注“参合病人”标识，便于管理与核对。2严格执行卫生行政管理部门制定的诊疗技术常规及操作规程，掌握治疗，手术等标准，在确保医疗安全的同时，做到合理治疗，合理检查，合理用药，合理收费，控制医疗费用。3严格执行湖北省新型农村合作医疗基本药物目录及抗生素使用相关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，开大处方，人情方，开“搭车”药。4控制药品目录外用药的比例：如因病情需要使用超
12、目录的自费药，应告知病人或家属，经其同意后签署知情同意书方可使用。县（区）级控制在 15%以内，乡镇级控制在 5%以内。5严格掌握大型设备检查的指征，能常规检查确诊的不得使用特殊检查。更不得使用与诊疗无关的检查。因病情需要进行自费或部分报销的大型检查时应告知病人及家属，并签署知情同意书。6出院带药应严格遵守有关规定。出院带药只能开口服药,不得开营养药及输液注射等针剂,不得开与本次住院疾病治疗无关的药品.一般急性疾病不得超过 3 天用量,慢性疾病不得超过 7 天用量,出院带药的种类和数量要有适当限制.7严格遵守医疗文书书写管理的有关规定。非经亲自诊查，不得出具医疗文书，也不得出具与自己执业范围无
13、关或与执业类别不相符的医疗文书，严禁出具假证明，假病历，假处方。以交通肇事，民事纠纷，自杀自残等特殊病例应详细询问受伤原因，认真进行查体，并据实记录，医护人员个人不得随意出具不关记录或证明。8制定合理便捷的转诊规定和程序。按照各级定点医疗机构职能，引导和建立“双向转诊”机制，严禁“应诊不诊” ， “应留不留” “应转不转”等行为。9参合患者凭入院证办理入院手续，住院期间酌情预缴费用，参合患者预缴住院费用不足时，医院应提前告知。10严格执行国家基本医疗服务价格政策和收费标准，杜绝分解收费，超标收费，自立项目收费以及将目录外项目纳入目录内项目进行收费，严禁将住院费用转化为门诊费用，或要求由病人另行
14、支付目录外住院费用，我想这个方面我们医生应与病人做沟通，确实需要的应该争得患者同意。11实行住院费用一日清制度，并为患者及家属到护士站或自助查询系统免费查询提供方便。12设专人负责办理新农合病人住院费用的审核工作。13收治科室的管床医生和责任护士应加强与患者的交流沟通，廉洁行医，构建和谐医患关系。14院农合办定期到病区跟踪检查住院参合患者治疗情况，检查自费药品及诊疗项目知情同意执行情况，杜绝各类违规现象发生。15院农合办定期将参合患者的结算费用，药品比，补偿率等各类信息反馈至临床科室，指导科定进行合理诊疗。三三 出院管理出院管理对住院费用享有其他政策优惠的参合农民（如购买商业保险等） ，应先享
15、受优惠政策，再按新农合政策给予补偿，但累计补偿总额不得超过其实际住院费用。新农合与城镇居民医疗保险只能二者选其一，不得双重参保，否则，合作医疗不予报销。由专用的新农合结算窗口负责参合患者的出院审核和结算。即时结报：参合患者出院结算前须备齐以下资料：1。新农合相关证件，2。转诊参合患者的转诊审批单原件，3。部分地区对特困，五保，低保人员有优惠的则须备齐相关证明原件。审核以上资料后办理出院手续，并为病人提供 1 住院费用清单，2 住院费用发票复印件，3 住院医疗费结算单，4 出院小结。医院上报给区农合办的资料：1。住院医药费报销审批表，2。住院医药费结算单（病人签字，电话号码） ，3。发票（病人签
16、字） ，4。医药费用清单，5。出院小结，6。新农合卡，身份证或户口簿复印件，低保的要有低保证复印件。定点医疗医构每月 10 日前上报上月的所有报表，上报的月报表：1。新型农村合作医疗住院费用补偿情况月报表（书面 3 份盖单位公章，法人代表签名，及日期，操作者签名，电子版在群里共享） ，2。每个参合患者的补偿资料。若年度住院基金结余超过 15%，其超过部分，经区合管会研究，按照公平，公正，公开原则在次年对住院病人进行二次补偿。四四 医疗违规行为处理医疗违规行为处理定点医疗机构在为参合人员提供医疗服务的过程中，有下列行为之一的，应当认定为违规：1违反规定滞留参合证件的，2未按照规定及时垫付参合人员报销费用的，3未按规定提交参合人员就医数据信息的，4未按规定核对参合人员身份，造成冒名顶替违规补偿的，5未按照入院，出院标准收治患者，或不当招揽病人的，6未按照规定及时转诊，造成一定后果的，7违反诊疗护理规范，常规和处方管理办法 ，不合理检查，用药和治疗的，8未按照规定执行新农合报销药物目录和诊疗项目，或使用自昆曲药品，材
