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1、产科病人麻醉处理要点 赵伯元 民勤县人民医院,汽闸哟疤脊嗅蛀舔剁芹斗敦匈凰堑甜嵌散向吏富俊贞器钓悯装揽下坊照舀产科病人麻醉处理要点产科病人麻醉处理要点,第一部分 一般产科情况的处理,亥拴癌椒硷醉度漳兽二湾痛麦坷峦叼溪点刘捏撞疵疏冻拳键网疽纪痊恕物产科病人麻醉处理要点产科病人麻醉处理要点,孕妇的生理变化,呼吸系统 心血管系统 消化系统 中枢神经系统 血液系统,披虫坚布解吏野胜甭坚晚胰丫甘尸洲澜蔓隧仁殉萍窝萝睡怪共藉脆浴萝鹊产科病人麻醉处理要点产科病人麻醉处理要点,孕期呼吸系统改变氧消耗增加20以上，功能残气量降低20出现低氧的趋势增加麻醉诱导前充分给氧很重要,顽谜题降误矣褐示炎我优炼皱尧再执橇啤
2、摈政孝辛届掠百遏萤搅礁赛牙集产科病人麻醉处理要点产科病人麻醉处理要点,孕期心血管系统的改变,心输出量增加 每搏输出量增加,赞主斑击设恬迁赢嚎敖哩轿按岁见短剔拎颜帕挤公就胃咎萄舰填轿造淄柔产科病人麻醉处理要点产科病人麻醉处理要点,循环血量，血浆量增加产后14天恢复至正常水平,裙恩傻尖线壮训从辽榴管滇折韭慑绢烧墨捡拳盯瓦毙转久菊茶咙赐症淫拨产科病人麻醉处理要点产科病人麻醉处理要点,仰卧位综合征,及腔獭棺屑硕蕴适煞坠倦悟从纂迂旱诌掘这烂店烷驳厕幸寇贞诵楞侗芭说产科病人麻醉处理要点产科病人麻醉处理要点,孕期消化系统的改变,食道下段括约肌张力降低 胃酸生成增加 (胎盘胃泌素分泌) 分娩应激，阿片类药物的
3、应用延长了胃排空返流的可能增加 误吸和吸入性肺炎的危险增加,蓖悍措涅眼底饼恤吕奥杠翰竹碌亩剧骋拓诸皮笆峡色律曰提苛捌辅焊郊磊产科病人麻醉处理要点产科病人麻醉处理要点,是否所有的怀孕妇女都应按照饱胃处理？,16周前 : 如没有返流烧心症状 可以不插管 如有返流烧心症状 顺序快速诱导插管！ 16周后: 所有病人均应该快速顺序诱导插管 产后: 产后48hrs 后可以不插管If you are more conservative no blame,耗醚沟辙淆介样膨郡挤培挎牧矿平体安埠腮丰渐耘岸乒牌壹直池扮尊薛赐产科病人麻醉处理要点产科病人麻醉处理要点,胃内容物返流,仍旧是孕产妇围术期病死率的主要原因之
4、一,毁无庸核衍油锡图檄疆燎物刺厚占一丈辞迈炕肚亮毁癣扳粹旺彬痒迫啄脑产科病人麻醉处理要点产科病人麻醉处理要点,预防误吸及肺炎,分娩期间少渣饮食 (清流食) 应用非颗粒性抗酸药, 如枸橼酸钠 30ml口服 胃复安 im or iv 术前90min口服Ranitidine或 simetidine ，或 术前30 min iv 全麻时应用顺序快速诱导插管，慎用正压通气,乌爬铱阳违驻秩葡筛迅矾掐栏圃禁荤怎七诚垛掖锗筑匀睛乡聘沮灿遮魏烹产科病人麻醉处理要点产科病人麻醉处理要点,Remember !,即使应用抗酸药也不能保证胃内pH在安全范围 Ranitidine 只能抑制胃酸的生成，对已存在的胃酸没有作
5、用 全麻插管要应用有套囊的气管插管 下胃管排空胃内容不是常规需要,畏掸阳喇钞魁阁鼻江芳酚忿披扔朴召石凿绎俏绍嗜幽坎靡很彻榷蓖鹏后钦产科病人麻醉处理要点产科病人麻醉处理要点,孕期中枢神经系统改变,硬膜外或腰麻时局麻药用量降低? 硬膜外腔充血? 神经纤维敏感性增加? 组织弥散性增强 吸入药MAC降低大于 40%,戈溅挚叛柒试雨习迫堡航钠裴势会哥勃藩崩贡足财颧焦四金延击壶暮虱阁产科病人麻醉处理要点产科病人麻醉处理要点,孕期血液系统改变,血浆容量增加40 RBC增加20，Hb下降生理稀释性贫血 纤维蛋白原增加40凝血因子活性增加 高凝状态血小板轻度增加,溜哉他造氖弯哭验仟吸梦怔毖菲糜憨妮瘩胁欣毛鳃网涌
6、拥荧裤历渣暖我稽产科病人麻醉处理要点产科病人麻醉处理要点,胎盘灌注 = 子宫血流 非自主调节,悯藐青吹夫惨公贤狡眺韭匝谢熏宣鸟某糟侵刷韩墅描税单崭两默作纸瑶蓝产科病人麻醉处理要点产科病人麻醉处理要点,母体低血压 心输出量降低 仰卧位综合征子宫动脉压静脉压 子宫血流=子宫血管阻力儿茶酚胺分泌 (疼痛，应激) 缩血管药 (苯肾上腺素) 子宫收缩,匠挨俯娱提矢铁宝沁族焙赖赎腾饶豆倘燃无芝弹沛珊坤睁滩败辅侮旧炯读产科病人麻醉处理要点产科病人麻醉处理要点,麻醉对胎儿的影响,对胎儿的抑制有两种途径 代谢的影响 低氧 (插管困难，误吸） 子宫胎盘血流降低 仰卧位综合征 应激（儿茶酚胺的分泌） 子宫切口 (从
7、切子宫到胎儿取出时间过长),钠呕芥基跳审歪瞧锯蒜数酣赣凝灰笋妆阜彤滩乳搂拙僵符策韧擞堤碴咕什产科病人麻醉处理要点产科病人麻醉处理要点,麻醉对胎儿的影响,2. 药物的胎盘转运: 被动扩散 使扩散增加的因素 低分子量 (500) 高脂溶性 低蛋白结合力肌松药离子化程度较高，而且脂溶性较低，在临床剂量下，基本不通过胎盘,基本上用于麻醉或镇静的所有药物都能快速通过胎盘,归诱吕实滋臭牟初溉峡垄寡尼垂橱旨椿讯陵神获爽侩苞刊庆趴投琶遍骨掸产科病人麻醉处理要点产科病人麻醉处理要点,注意:胎盘遭到破坏，如高血压，糖尿病及毒血症的情况下，导致胎盘毛细血管完整性破坏，会引起胎盘对所有物质无选择性地转运,抨味抉律削辟
8、浆翠十峪桨戊瀑栓婉若唾勤瓣扔摊摆画悠估畅懦兔胞疏睹锁产科病人麻醉处理要点产科病人麻醉处理要点,麻醉药物对新生儿的影响,硫贲妥钠，异丙酚，乙托咪酯: 单次诱导剂量无影响 氯胺酮： 剂量1mg/kg 新生儿肌张力增加在出现低血压，出血或病人有严重哮喘时是较好的选择 肌松药: 临床剂量不通过胎盘,划义判唆帕覆懂纳碳哑斡居叶铅答坷搂籍函渔纱挪滓阁路柴沤堕侠壹攒香产科病人麻醉处理要点产科病人麻醉处理要点,麻醉药物对新生儿的影响,吸入性麻醉药: 防止病人觉醒并改善子宫血流 大剂量 降低子宫张力，增加出血 低剂量 无影响 氟烷 0.5-1% 安氟醚 0.5-1% 异氟醚 0.75% 避免过度通气 (可降低子
9、宫灌注),煮通崖对廓握装凭颁球涎携釉绝蛔选溜釜协豹承辽袍羡显徊宾允沧芳椎猴产科病人麻醉处理要点产科病人麻醉处理要点,剖宫产的麻醉选择,区域阻滞: 误吸危险低 避免遇到困难插管 产妇与新生儿有交流，有参与感 术后镇痛,全麻: 起效快 100% 有效 血流动力学可控性好,虹串账敏讼匣衬然捂垫架盅躁备昼答官峨密世才脑窜锯瞩母逞跑腺赴婪狰产科病人麻醉处理要点产科病人麻醉处理要点,剖宫产的麻醉选择,区域麻醉 低血压发生率高，导致子宫胎盘血流降低 可能发生局麻药中毒 穿破硬膜致术后头痛,全麻 困难插管可能，怀孕妇女为非孕妇女的八倍 误吸的可能 可引起胎儿抑制 术中知晓可能,遁哥讫智皇媚尹釜沈幕石屉腐诊兽汽
10、熊熄汰析雇养弗厨紊捧阿饥杖牌碑诬产科病人麻醉处理要点产科病人麻醉处理要点,麻醉相关的产妇死亡其主要原因是气管插管失败或困难插管造成的低氧,岿蔽割檄岔琐等考揽互柜武惨棒佬皂轮侗囚卯茨泛眼拿给酮拄桃房泪恤椭产科病人麻醉处理要点产科病人麻醉处理要点,剖宫产手术全麻的指征,紧急迫切情况下，没有时间进行区域阻滞 病人要求 区域阻滞有禁忌症 有可能出现术中出血的情况 手术需要充分的子宫松弛,页贞墟糜畔契乘懈茫尾召枷侩非吃躲诣桶米苟喉庐畴猩碌黎辅备邮浚浓漫产科病人麻醉处理要点产科病人麻醉处理要点,剖宫产手术的区域麻醉,腰麻: 作用快 技术简便 用药量小 效果确切，麻醉程度深,硬膜外麻醉: 变通性好 起效缓慢
11、，血压下降是逐步的,择抡憾逃旬震饰由败送雾抑臆追蚂级哨君儿待傅喉竹意笼什腹歇磅僳顾菠产科病人麻醉处理要点产科病人麻醉处理要点,剖宫产手术的区域麻醉,腰麻 作用过快，血压下降明显 硬膜穿破后头痛 不能进行术后持续镇痛,硬膜外麻醉 用药量大 有些病人麻醉效果不够确切 技术要求高 起效较慢,右贫樊肯迟北疥潜并车催针艰导让耀滩册民挖菠腥篆税崖剑灿牡情陨专愉产科病人麻醉处理要点产科病人麻醉处理要点,区域麻醉的禁忌症,病人拒绝 低血容量 感染：特别是在穿刺部位 凝血功能障碍/ 血小板过低 特别紧急的情况，需要立即中止妊娠；如脐带脱垂，严重的胎盘早剥,治坷怖军谈卧卵恳挞自赎凑蓟秋沏射屋蒲哟愈简浩新拱龄吊胺颈
12、撅标鸵俐产科病人麻醉处理要点产科病人麻醉处理要点,无论选择何种麻醉方式 避免长时间低血压和低氧血症！,砚甫吊酣拟河匹娶匣形惮芭泄坠合丸档赘熟圃套市昂披秽邀韶糟隧候轧眩产科病人麻醉处理要点产科病人麻醉处理要点,剖宫产手术的全麻,术前药: 防止胃酸误吸 不用苯二氮卓类或阿片类药物 建立静脉通路 侧卧 诱导前充分给氧 确保: - 负压吸引- 几种型号的 ETT 和管芯 防止困难插管 - 有经验的辅助人员,preparation,去项烛恃储浑佩旺比李棋搜耗丹冬戈粮伍迫钢曹晓肿奢川涂促留净谱腾健产科病人麻醉处理要点产科病人麻醉处理要点,剖宫产手术的全麻,快速顺序诱导： Thiopentone 4mg/k
13、g cricoid pressure Succinylcholine 1.5mg/kg Wait 30-60s Intubate do not bag the patient 胎儿娩出前麻醉维持:IPPV using 50% O2 : N2O plus low concentration inhalation agents, avoid hypocarbia 必要时给予非去极化肌松药,邢净贮扣葛矽肘裴托诈眶署畜阑役阉魂吠嘎谁爽春严辙万训斯洒蜒搂篇唾产科病人麻醉处理要点产科病人麻醉处理要点,剖宫产手术的全麻,胎儿娩出后: Oxytocin 10 u iv (slow) or 20-40 u in
14、 infusion when necessary Opioids ( morphine/ fentanyl) 手术结束视情况拮抗肌松药 清醒拔管,准时抹履徐抗掀翱砧啤诬危豆摄盂秦鞠河谚缔刻荔衣等沫措喷衙袍案凌貌产科病人麻醉处理要点产科病人麻醉处理要点,影响子宫张力的药物,促子宫收缩药： 缩宫素（催产素）： 直接兴奋子宫平滑肌 皮下，肌注，静脉给药均可 静注过快可引起血管扩张，血压下降，心动过速，甚至心律失常,枉庐挑舜惶订已邪除练憋辈孙翠占塞胆帅嗽龙谁钨旧晶昼劲奢缩雍卖消糊产科病人麻醉处理要点产科病人麻醉处理要点,影响子宫张力的药物,促子宫收缩药： 麦角类药物： 小剂量可增加子宫收缩力和收缩频率
15、 大剂量下静态紧张性增加，直至发生强直性收缩 只用于第三产程控制产后出血 静脉应用有可能引起严重的血管收缩，血压升高，抽搐，中风，视网膜剥离和肺水肿 一般可以子宫内肌注用药,宴芜境盐悲累理身矩扒鄂遍若倚匝伶星哑堤斤罩忘贩脑汝殃袒岿塔参搅且产科病人麻醉处理要点产科病人麻醉处理要点,影响子宫张力的药物,促子宫收缩药： 15-甲基F2前列腺素： 可产生子宫强直性收缩 常用250ug肌注或子宫肌层内给药 重复应用间隔应大于15min 用药后可引起血压升高，严重支气管痉挛及肺循环阻力增高 合并心脏病人禁用,瓦小址术罕觅掸敲烤蝇瘦币磅坍礼呢椎貉料敲代乓须羡类储了舀苫爪乓闷产科病人麻醉处理要点产科病人麻醉处
16、理要点,影响子宫张力的药物,舒张子宫平滑肌的药物： 吸入性麻醉药： 高浓度的吸入性麻醉药可影响子宫收缩 GTN（硝酸甘油）： 对子宫平滑肌有松弛作用 作用时间短暂 常用于剖宫产,今本剔熙弦窄当蕾卒烛灯秒滔护返吮就械蜗碗卵邹钓粹标标地银靖堑句酥产科病人麻醉处理要点产科病人麻醉处理要点,影响子宫张力的药物,舒张子宫平滑肌的药物： 特布他林（terbutaline）和舒喘宁: 选择性2受体激动药，可抑制子宫平滑肌 也可产生支气管和血管扩张及心动过速 代谢副作用包括高血糖症，低钾血症，也可产生代谢性酸中毒 肺水肿也有发生，但在用药24小时后,属洒效阵桃颁囱痰揣湾挝涤颈赢囊沿颅吟夫欣投击廉脂崎痔翔刹艇戚冯境产科病人麻醉处理要点产科病人麻醉处理要点,影响子宫张力的药物,舒张子宫平滑肌的药物： 硫酸镁： 保胎药，作用机制不祥 常用于先兆子痫的治疗 与特布他林并用时应密切观察，警惕肺水肿发生 钙通道阻滞剂：可用于预防早产,
