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1、心房颤动：目前的认识和治疗建议,张常国 宜阳县中医院 心内科,目录,房颤的定义与分类,房颤的定义与分类,房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。 房颤在心电图上主要表现为：P波消失，代之以不规则的心房颤动波；RR间期绝对不规则(房室传导存在时)。心房因无序电活动而失去有效收缩，且房室结对快速心房激动呈现递减传导，造成极不规则心室律以及快速或缓慢心室率，导致心脏泵血功能下降，心房内附壁血栓形成。,首次诊断的房颤,01,指第一次心电图发现为房颤，无论持续时间或房颤相关症状临床的严重程度。,阵发性房颤,02,指房颤持续时间小于7天，通常48小时，可自行终止。,持续性房颤,03,
2、房颤持续时间超过7天，需要药物或者电转复终止。,长程持续性房颤,04,房颤持续时间超过1年，拟行导管或外科消融。,永久性房颤,05,房颤持续时间超过1年，拟行导管或外科消融。,ESC 2010年分类,生理和起搏分会2015年公布的房颤分类方法,注：*可在患者和医生的治疗倾向性、治疗方法的有效性和患者症状发生变化时改变其分类。,对首诊房颤和非瓣膜性房颤亦加以介绍,房颤的发病机制,房颤的发病机制,触发机制,触发因素包括交感和副交感神经刺激、房性期前收缩、房性心动过速、心多过缓、房室旁路等等，其中起源于肺静脉的电活动触发房颤最常见，这也正是导管消融肺静脉电隔离治愈房颤的重要理论依据。,维持基质,房颤
3、基质的形成包括心房扩张和心房纤维化为特征的结构重构以及心房有效不应期缩短为特征的电重构，结构重构和电重构为折返的形成提供了基础，从而有利于房颤的维持。,房颤的卒中危险分层,血栓栓塞危险评分 （非瓣膜病性心房颤动患者脑卒中危险CHA2DS2-VASC评分）,注：TIA=短暂性脑缺血发作,CHA2DS2-VASC评分,抗凝出血危险评估（HAS-BLED评分）,注：高血压定义为收缩压160mmHg；肝功能异常定义为慢性肝病（如肝纤维化）或胆红素2倍正常值上限，丙氨酸转氨酶3倍正常值上限；肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌肝200umol/L；出血指既往出血史和/或出血倾向；国际化标准比值（IN
4、R）值易波动指INR不稳定，在治疗窗时间4.0)但不伴有出血的情况下，可停止给药1次或数次，一般在停用华 法林3 d INR会下降至治疗范围。如遇到外伤和轻度出血，停服华法林外可以口服维生素K1(1020 mg)，一般在1224 h后可终止华法林的抗凝作用。需急诊手术或有大出血者，可考虑静脉注射维生素K1(510 mg)，在3 h内可以终止华法林的抗凝作用。如疗效不明显，除可追加维生素K1外，尚可输入新鲜冷藏血浆以增加各种凝血因子，应用凝血酶原复合物。颅内出血后24周重新开始抗凝治疗。,抗栓治疗的中断和桥接,对接受华法林治疗的房颤患者行外科手术或有出血风险的操作时，若非急诊手术，可采取以下治疗
5、方案： 血栓栓塞风险较低或恢复窦律的患者，可不采用桥接治疗，中断华法林1周至INR恢复到正常范围；在止血充分的情况下重新开始华法林治疗；具有较高血栓栓塞风险的患者(人工机械心脏瓣膜、脑卒中病史、CHA2DS2-VASc积分2)通常采用桥接治疗。多数患者术前5 d停用华法林，当INR1.5但患者需及早手术，可予口服小剂量维生素K(12 mg)，使INR尽快恢复正常。BRUISE CONTROL研究显示，对于需植入起搏器或植入型心律转复除颤器(ICD)的患者，与肝素桥接治疗相比，不中断华法林治疗显著降低囊袋血肿的发生率，而两组患者的主要手术和血栓栓塞并发症无明显差异。因此，对中高度血栓栓塞风险的患
6、者植入起搏器或ICD时，建议在围术期持续应用华法林，使INR维持在治疗水平。,抗栓治疗的中断和桥接,房颤导管消融围术期抗凝传统策略是停用华法林，采取低分子肝素桥接治疗。近年来研究显示不中断华法林维持INR在2.03.0较桥接治疗可降低围术期血栓栓塞事件且不增加严重出血事件。一项随机对照试验显示，低分子肝素桥接治疗组围术期血栓栓塞事件显著高于不中断华法林治疗组，两组间严重出血事件差异无统计学意义，不中断华法林组轻微出血发生率更低。房颤导管消融术中应用肝素抗凝，为减少穿刺处出血风险，拔鞘前活化凝血时间(ACT)宜低于250 s，否则可应用鱼精蛋白中和肝素。拔鞘后46 h，开始应用华法林并联合低分子
7、肝素桥接治疗至INR达标，或应用NOAC。,非药物抗栓治疗经皮 左心耳封堵,房颤的药物治疗,房颤治疗的策略,心率控制,节律控制,预防血栓栓塞,药物治疗,室率 控制,节律控制,节律控制与心室率控制两种治疗策略对房颤患者死亡率和脑卒中的影响并无差别。,1.心室率控制目标： 最佳的心室率控制目标值目前仍存争议。在进行心室率控制治疗时，除了参考循证证据以外，则更需个体化，根据患者的症状及合并症包括心脏瓣膜病、心功能状态、 是否存在预激综合征等情况决定心室率控制目标。对于心功能相对稳定，无明显房颤相关症状者可以采用宽松的心室率控制策略。 控制心室率对于持续性房颤患者具有重要意义。房颤的心室率控制应努力达
8、到以下目标：足够的舒张期以满足心室充盈；避免心率过快及严重不规整导致心肌缺血和心动过速性心肌病；尽量避免出现室内差异性传导而影响心室收缩的同步性；避免药物不良反应，如影响心脏收缩功能、低血压、致心律失常作用、传导阻滞等抵消药物带来的获益甚至加重病情。,控制心室率,2.控制心室率的药物： 总体而言，受体阻滞剂是最广泛应用的心室率控制药物，非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄类、胺碘酮次之。在用药前需了解患者合并症情况，避免药物不良反应，例如使心衰失代偿，加重阻塞性肺气肿、伴预激综合征患者房室传导加速等。,控制心室率,1.静脉：2.5-5.0mg，2min，可重复给药3次； 2.口服：25-100mg
9、，每日2次。,酒石酸美托洛尔用法用量,房颤转复为窦律的方式,心房颤动电复律与药物复律比较,类： 对房颤或房扑的患者应用电复律是节律控制的方法之一。若复律未成功，可尝试调整电极板位置、对电极板施加一定压力或应用抗心律失常药物后重复电复律(证据级别C)； 当药物治疗不能迅速控制房颤或房扑的心室率而导致心肌缺血、低血压或心衰时，应电复律(证据级别C)； 当房颤或房扑合并预激伴快速心室率导致血流动力学不稳定时，建议电复律(证据级别C)。 a类： 持续房颤患者在复律后能维持较长时间的窦律，如房颤复发可再次复律。当房颤伴随严重症状或患者有复律意愿时，可考虑重复电复律(证据级别C)。,房颤电复律建议,（一）
10、电极板位置前侧位时前面电极板置于胸骨右缘第二、三肋间，侧位板置于左锁骨中线上第四肋间下缘。 （二）单向及双向既往房颤复律均可采用单向输出的正弦波形。晚近，采用双向（先正后负）波形电复律有更高的成功率。 （三）复律能量选择1.单向波形 目前推荐初始能量应大于200J，如房颤持续，继续给予360J，必要时可重复。2.双向波形 经验不多，初始200J，也是合理的，尤其是永久性房颤及肥胖患者。,房颤电复律基本知识,有效性,安全性,A,B,药物节律控制,？,与疗效相比，将药物的安全性放在第一位，这一原则应贯彻于抗心律失常药物的临床实践。,药物转律2010年ESC房颤指南,对于急性期转律治疗具体选择如下：
11、 无器质性心脏病首选氟卡尼和普罗帕酮 (，A) 如果有器质性心脏病，则首选胺碘酮 (，A) 对于无明显器质性心脏病房颤，大剂量氟卡尼和普罗帕酮顿服是有效、安全的(a，B) 有器质性心脏病，但无低血压的患者，可以选择伊布利特(a，A),1.重症情况合并房颤时的首选药物 2.目前胺碘酮是房颤转复后维持窦律的最常用的药物； 3.静脉应用胺碘酮最好不要超过3-4天； 4.应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药； 5.胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时立刻给予静脉滴注，单纯使用小剂量静脉滴注是不能再短时间内发挥作用的。,胺碘酮的应用,1.胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2-1.8g/d，粉刺口服指导总量10g； 2.院外患者600-800mg/d粉刺口服指导总量10g 静脉用量，5-7mg/Kg静注30-60min，然后以1.2-1.8g/d，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到10g。,胺碘酮的用量2008胺碘酮指南,1.口服：每日0.6-0.8g，分次给药，达到10g的总负荷量，然后每日0.2g的维持量。 2.静脉：0.15g超过10min静脉注射完毕，1mg/min维持6h，然后0.5mg/min维持18h，或改为口服给药。,
