《臂丛神经解剖基础及诊断课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《臂丛神经解剖基础及诊断课件（60页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、臂丛神经解剖基础及诊断,清河县第二医院 焦玉爽,臂丛损伤的探索,1768年 Smelie 产瘫 1874年 Flqubert 成人臂丛损伤 1875年 Erb 上干损伤 1885年 Klumpke 下干损伤 1886年 Thurbum 手术修复 1966年 巴黎圆桌会议结论悲观,臂丛的交感神经纤维,在脊髓颈胸段水平有睫状脊髓中枢，其发出的交感神经节前纤维经脊髓前根（颈8胸13）出椎间孔后即离开神经根加入到椎旁交感神经链，并不断上行至颈上神经节，由此发出交感神经节后纤维，经颈动脉、眼部神经及血管而终止于瞳孔开大肌、眼睑平滑肌（Muller肌）、球后肌及面部汗腺，故颈8胸1神经在椎间孔内断伤时，由
2、于上述交感神经线路的受损而出现瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球内陷及半脸不出汗等症状，即为Horner征 。,臂丛神经根功能分布,颈5神经根：神经纤维数：8738-33027主要组成：腋神经三角肌（肩外展）肩胛上神经冈上、下肌（肩上举、肩外展启动）参与组成：肌皮神经喙肱肌桡神经肱三头肌外侧头、肱桡肌正中神经旋前圆肌肩胛背神经提肩胛肌、大小菱形肌 临床意义：,臂丛神经根功能分布,颈6根：神经纤维数：14227-39036 主要组成：肌皮神经肘屈曲 参与组成：腋神经小圆肌、三角肌桡神经肱三头肌长头、旋后肌、桡侧腕长伸肌正中神经桡侧腕屈肌胸外侧神经胸大肌锁骨头,颈5+颈6上干腋神经+肌皮神经 肩外展+肘屈曲
3、,臂丛神经根功能分布,颈7根：神经纤维数：18095-40576根 主要组成：桡神经肱三头肌内侧头、桡侧腕短伸肌、指总伸肌 参与组成：肌皮神经肱肌 正中神经指浅屈肌胸长神经前锯肌 胸背神经背阔肌尺神经尺侧腕屈肌,中干肱三头肌背阔肌伸指总肌尺侧腕屈肌,臂丛神经根功能分布,颈8根：神经纤维数：14636-41246 主要组成：正中神经指深屈肌 参与组成：桡神经肱三头肌内侧头、尺侧腕伸肌、指总伸肌、拇长短伸肌、拇长展肌尺神经指深屈肌尺侧半胸内侧神经胸大肌胸肋部 临床意义 颈5、6、7、8根同时损伤时除上干损伤症状（肩不能外展上举，肘不能屈）外，还出现中干损伤的表现：腕下垂，不能伸拇，伸指。,臂丛神经
4、根功能分布,胸1根：神经纤维数：12102-35600 主要组成：尺神经手内在肌 参与组成：正中神经掌长肌、拇长屈肌、旋前方肌桡神经食指、小指伸肌臂及前臂内侧皮神经前臂及手内侧皮肤的感觉 临床意义：,颈8胸1下干正中神经+尺神经指屈曲、指伸直、对掌对指,臂丛解剖规律性,颈5腋神经三角肌肩外展 颈6肌皮神经肱二头肌肘屈曲 颈7桡神经伸肌群肩、肘、腕伸 颈8正中神经屈肌群腕、指屈曲 胸1尺神经手内在肌拇对掌、指间关节伸直,臂丛神经根肌群支配方式,不同神经根在肌肉支配中存在内在联系。其中颈5神经根主要支配的肌肉与颈6相同，均为三角肌、肱二头肌、肱桡肌。颈8于胸1相同，主要支配指深屈肌及手内在肌。仅仅
5、是肌肉优先支配顺序的不同。而颈7与颈5、6、8胸1不同，其支配的肌肉均可被其他神经根代偿，如背阔肌可被颈6、8代偿，肱二头肌可被颈5、6、8胸1代偿。故臂丛的功能可分为三组：颈5、6支配肩肘，颈8胸1支配手，颈7支配肩肘腕手。,臂丛定位解剖,颈5=腋+肩胛上 颈6=肌皮+胸外侧 颈7=桡+胸背神经 颈8=正中+胸内侧 胸1=尺+前臂内侧,臂丛神经损伤-病因,交通事故中头肩部对冲性损伤-上干或全臂丛损伤。占第一位。 皮带机牵拉伤-下干或全臂丛损伤。占第二位 砸压伤、切割伤、枪弹伤、分娩性损伤、药物性损伤、手术误伤、放射性损伤,臂丛神经损伤-病理类型,1：臂丛神经震荡伤 ，又称臂丛休克2：臂丛神经
6、传导失调：病程长，但无失神经营养改变，肌电检查仅有神经传导轻度损害。 3：臂丛神经受压脱髓鞘损伤：臂丛神经周围组织损伤导致臂丛神经受压发生脱髓鞘变性（顺向性变性）肌电检查示神经传导功能障碍。 4：臂丛神经断裂伤 5：臂丛神经根性撕脱伤：神经根在脊髓部位的丝状结构断裂，又称节前损伤。SNAP正常，SEP消失。,臂丛神经损伤-临床表现-根损伤,臂丛神经根损伤：单根代偿现象与双根组合现象 上臂丛神经损伤（Erb损伤）：颈5、6神经根支配节段的病损，伴有或不伴有C7神经根功能障碍。典型的姿势：患侧上肢肘关节伸直，松弛的摆在躯干侧，内收内旋。因三角肌和冈上肌麻痹，肩不能外展，冈下肌和小圆肌麻痹上臂不能外
7、旋，肱二头肌、肱肌、肱桡肌麻痹肘关节不能屈曲，旋后肌麻痹导致前臂旋前畸形且不能旋后。三角肌表面、前臂外侧和手外侧面皮肤感觉丧失。如有斜方肌及菱形肌麻痹-上臂丛神经根在椎间孔处断裂或节前撕脱伤 。,下臂丛神经损伤（Klumpke损伤）：颈8胸1神经根支配节段的病损，伴有或不伴有C7神经根功能障碍。主要表现为手内在肌萎缩及屈腕屈指肌麻痹。上臂、前臂及手内侧感觉丧失。如有Horner证出现-颈8胸1于椎间孔处断伤或节前撕脱伤。如背阔肌麻痹或肌力减退-合并颈7根损伤,臂丛神经损伤-临床表现根损伤,全臂丛神经根损伤：颈5、6、7、8胸1神经根全损伤。上肢五大神经（腋神经、肌皮神经、正中神经、桡神经、尺神
8、经）肩胛上、下神经、肩胛背神经、胸背神经均麻痹。仅上臂内侧皮肤感觉存在。如有胸长神经、肩胛背神经麻痹或Horner征出现-节前损伤,臂丛神经损伤-临床表现干损伤,上干损伤：颈5、6神经根组成上干。上干损伤时，症状与上臂丛损伤相似。但胸长神经和肩胛背神经的功能得以保存。 中干损伤：颈7神经根单独组成中干。单独损伤极少见。 下干损伤：颈8胸1神经根组成下干。症状与下臂丛损伤相似。但不出现Horner综合征。,臂丛神经损伤-临床表现束损伤,外侧束损伤：肌皮神经、正中神经外侧根与胸前外侧神经麻痹。 内侧束损伤：尺神经、正中神经内侧根与胸前内侧神经麻痹。 后侧束损伤：肩胛下神经、胸背神经、腋神经、桡神经
9、麻痹。,臂丛损伤的物理检查,臂丛神经损伤的影像学检查,主要包括常规X线片、脊髓造影、CT、CT脊髓造影、MRI、MR造影。其中以CT、CTM、MR、MR脊髓造影显示效果较好，而X线片和脊髓造影则较差。影像学检查主要显示节前损伤的情况。 X线片：仅显示局部骨折表现，包括肋骨、横突、锁骨、上肢股等部位的骨折。 脊髓造影：可显示脊膜撕裂所致的神经根袖消失，脊膜损伤所致的囊腔则表现为椭圆形、圆柱形或不规则行囊袋影，囊袋与脊膜腔之间可见细线影，囊袋内神经根消失。,CT：可显示局部骨折情况，硬膜囊受压变形，椎间孔区低密度影。 CTM：可显示脊膜破裂所致的囊状影，呈类圆形、长条形、鹿角形高密度影，有时可见高
10、密度影沿神经根向外延伸，甚至到椎间肌间隙内，还可显示脊随移位及神经根缺如等征，在横轴上也可显示：“黑线”影。臂丛神经节前损伤的CTM影像为：直接征象：1、神经根缺失。主要表现为蛛网膜内空虚，多见于下臂丛损伤。机理、神经根从脊髓发出的部位在下臂丛是最薄弱处，当暴力牵拉神经根时使神经根从脊髓表面完全撕脱。疤痕形成时表现为椎孔内软组织影。,2：神经根走行异常，表现为神经根增粗、迂曲及走行方向改变。机理：神经根不完全撕脱，晚期疤痕化所至，常伴有脊髓向患侧移位。3：神经根连续性中断，临床少见。主要见于对撞伤所致的臂丛神经损伤，暴力直接作用与神经根与脊髓的结合处和椎间孔入口处之间，机械性断裂发生于最为薄弱
11、的神经根与脊髓连接处，神经断裂不伴有脊膜损伤。,间接征像：1：脊髓移位。脊髓中心点偏移超过1.5mm以上，提示脊髓移位。向健侧移位机理：脊髓受暴力震荡后，神经根及囊状韧带断裂，脊髓受力不均向健侧退缩所致。向患侧移位机理：患侧瘢痕化牵拉所致。2：脊髓变形：主要为脊髓正常椭圆形轮廓改变。机理：神经根急性撕脱伤至脊髓局部水肿所致。,3、创伤性脊膜囊肿。表现为神经根移行区的大小不等、形态各异的囊状影。该征象的出现提示前后根的撕脱，单纯前或后根撕脱或根丝撕脱。无囊肿者也不能除外神经根或根丝的损伤。该征的出现是神经根损伤的有力证据。机理：神经根受暴力牵拉，硬膜向外成锥状变形并撕裂，造影剂沿裂口扩散所致，同
12、时周围软组织损伤或瘢痕化又使脑脊液局限包裹所致。,4、“黑线”征：主要表现为囊状病变与蛛网膜下腔之间的线状影。此线状影为硬脊膜增厚所致。在椎管内囊状病变与蛛网膜下腔内脑脊液的衬托下显示出的线状影。5：椎旁肌间隙高密度影。该征提示脊神经断裂，常见于严重暴力对撞伤所致的臂丛神经损伤。,MRI:能清晰的显示脊髓局部、臂丛神经根及周围肌肉血管等结构，创伤性脊膜彭出和椎管内囊状脑脊液集聚在T1加权像上为低信号，T2加权像上为高信号。 MRM:可清晰显示神经根袖，神经根等组织，对黑线征、脊髓移位、神经根损伤等情况亦可清晰显示。,有研究表明，CTM对臂丛节前损伤诊断的敏感性和特异性等同于MRI,而对神经根的
13、部分撕脱伤较MRI更具优势，螺旋CT通过三维重建还可以从不同方位观察，对于开展精确的新手术，其优越性显而易见。,臂丛神经损伤的电生理检查,电生理检查对臂丛损伤的范围、部位、性质、与程度的判断均有重要价值。主要有如下几种方法。 一：肢体和肩胛带肌群的肌电图（EMG)及神经传导速度(NCV)检查。所测肌肉的失神经肌电提示神经损伤。NCV测定对判断损伤程度有参考价值。NCV测不出神经完全损伤NCV减慢50%以上神经大部损伤NCV减慢50%一下神经部分损伤NCV减慢30%以下神经被粘连压迫NCV正常功能性障碍或运动神经元病变,感觉神经动作电位（SNAP)和体感诱发电位(SEP)测定：机制：由于主管的第
14、一级神经元位于后跟丝状结构远端的脊神经节内，当丝状结构断裂（节前损伤），则脊神经节内的感觉神经元仍然与周围的感觉神经纤维保持连系，不断地为神经纤维提供轴质流，保持周围感觉神经纤维髓鞘的正常结构与功能，故仍可测出（SNAP)，但连接脊髓的通路（丝状结构）中断，故感觉冲动不能传到大脑皮质，因而不能测出SEP。,臂丛神经损伤的分类,Narakas提出的部位分类法：（1）节前损伤（根性撕脱伤）。（2）神经根和近干损伤。（3）锁骨后损伤。（4）远侧束损伤。（5）上肢主要神经损伤。 根据神经根颈部损伤分类：（1） 颈5、6损伤 （即Erb损伤）。（2）颈5、6、7损伤 。（3）颈8胸1损伤（即Klumpe
15、损伤）。（4）颈7、8胸1损伤。（5）全臂丛神经损伤。,臂丛神经损伤的分类,临床常用Lefferts分类：（1）臂丛开放性损伤。（2）臂丛闭合性损伤。其又分为锁骨上损伤、锁骨下损伤及臂丛麻醉后瘫痪。锁骨上损伤又分为节前损伤和节后损伤。（3）放射性臂丛损伤。（4）产瘫。,臂丛神经损伤-诊断,有无臂丛神经损伤。有下列情形之一，应考虑臂丛神经损伤。1：上肢五大神经中任何两组联合损伤。2：手部三大神经中任何一根合并肩关节或肘关节功能障碍（被动活动正常）。3：手部三大神经中任一根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）,臂丛神经根、干、束、支的定位诊断：五大神经的组合诊断腋+肌皮上干腋+桡后束肌皮+正中外侧束
16、正中+尺内侧束或下干,定位规律,相邻的根损伤在“干” 不相邻的根损伤在“束” 与颈5相关的在上，于胸1相关的在下 与颈6相关的在外，与颈7相关的在后 颈8胸1=干（胸肌萎缩）或束（胸肌正常),正中神经损伤（1）单纯损伤支以下（2）正中神经加肌皮神经损伤外侧束损伤（3）正中神经加桡神经损伤颈8根（4）正中神经加尺神经下干或内侧束损伤 尺神经损伤（1）单纯损伤支以下（2）尺神经加正中神经损伤下干或内侧束损伤（3）尺神经加桡神经损伤胸1根损伤,锁骨上下部臂丛损伤的鉴别诊断,锁骨上臂丛=根、干部 锁骨下臂丛=束、支部 锁骨部臂丛=股部,胸大肌锁骨部正常：外侧束以下病变（锁骨下部） 胸大肌锁骨部异常;外侧束以上病变（锁骨上部） 胸大肌胸肋部正常：内侧束以下病变（锁骨下部）胸大肌胸肋部异常：内侧束以上病变（锁骨上部）,
