koa研究进展2课件

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1、膝骨关节炎的康复评定与治疗,金荣疆 教授成都中医药大学养生康复学院,1,要点,概述 发病机制 临床诊断 治疗规范 康复训练,2,概述,定义：以膝关节软骨细胞减少和细胞外基质降解为主要病理改变，进而累及滑膜及关节软骨下骨，伴有骨赘形成，导致一系列关节症状和体征的一种常见慢性退行性关节病（knee osteoarthritis,KOA）。,3,概述,流行病学资料： KOA在全球致残的非传染性疾病中位居前10； 全世界范围10%男性，18%女性和60-65%的60岁以上人群患有症状性KOA，80%伴活动受限； 中国人KOA患病率男性14.2%，女性24.4%； 年龄风险值为男性65岁，女性55岁，东

2、部和北部高于南部和西部。MurrayCJ,VosT,Lozano R,etal.Disability-adjusted lifeyears(DALYs)for 291 diseases and injuries in 21 regions,1990-2010:a systematic analysis for the Global Burden of Diseases Study 2010J.Lancet,2012,380:2197-2223.,4,发病机制,国际KOA专题研讨会提出,5,力学,生物学,软骨细胞,细胞外基质,软骨下骨质,共同作用,KOA,降解和合成失衡,发病机制,软骨形态学改变

3、 软骨、软骨下骨板、滑膜等关节周围组织 软骨破坏、软骨下硬化 囊性变、代谢性骨赘形成,6,侵 蚀,磨 损,纤维化,裂 开,发病机制,生化改变 水份含量明显增加 I型胶原蛋白增多 胶原纤维变小，排列松弛紊乱 蛋白聚糖含量减少 透明质酸成分减少 硫酸角质素含量增多，而4-硫酸软骨素减少,12,发病机制,代谢改变 软骨自身的酶合成和释放增加 溶酶体和能降解基质中大分 有的能降解核心蛋白，裂解透明质酸和6-硫酸软骨素,13,OA血清中的胶原酶-1基质溶解素-1,增加,蛋白聚糖降解加速,OA,OA早期蛋白聚糖蛋白质透明质酸OA晚期 合成下降软骨细胞“衰竭”,合成增加,临床诊断,实验室检查 一般情况下正常

4、 严重患者 C-反应蛋白可轻度升高 ESR 3035mm/h,16,临床诊断,实验室检查 滑液检查 量增多 蛋白质增多，乳酸脱氢酶增多 WBC 8109/L以下（以淋巴细胞为主） 胶原酶、前列腺素、白介素-1增加,17,临床诊断,实验室检查 特异性标记物-来自血液、滑液、尿、关节组织 反映软骨降解和合成程度及软骨下骨代谢状态 反映局部病变进展情况，提示病情活动和预后 葡糖胺聚糖-判断病情是否活动 透明质酸-判断OA的预后,18,临床诊断,X线特点 关节间隙狭窄，如膝关节可小于3mm 关节面硬化、变形 关节边缘骨赘 关节鼠 软骨下囊性变，其边缘分界清楚 骨变形或关节半脱位 各室的狭窄不一致，内侧

5、明显，胫骨常向外移，内翻，骨赘形成,19,关节软骨下骨硬化,膝外翻,2018/10/27,23,临床诊断,分类 原发性（病因不明） 周围关节病变的骨关节炎 脊柱骨关节炎 全身性骨关节炎/侵蚀性骨关节炎 弥漫性原发性骨肥厚症,24,临床诊断,分类 继发性（有确切原因） 关节内创伤 关节发育不良 无菌性坏死 Pagets病 关节感染,25,临床诊断,临床特点 关节疼痛 变形 活动受限,26,放射学诊断标准,K-L分级 判断KOA严重程度、疗效检测和预后评估最敏感、最有效的指标等级。 0 X线表现正常； 1 出现骨刺样骨赘，关节 间歇正常； 2 出现明显骨赘，关节间隙轻度变窄； 3 出现多发性骨赘，

6、关节间隙明显变窄，出现软骨下骨硬化，象牙化； 4 多发性骨赘及关节内游离体，关节间隙严重狭窄或消失，出现软骨下骨硬化、象牙化，骨囊肿形成。患者可出现X型或O型腿。,27,膝OA诊断标准,临床前月大多数时间有膝痛有骨摩擦音晨僵38岁有骨性膨大,满足1+2+3+4或1+2+5或1+4+5条即可诊断,临床+实验室+放射学 前月大多数时间有膝痛 骨赘形成 关节液检查符合OA 年龄40岁 晨僵30分 有骨摩擦音,膝OA诊断标准,满足1+2或1+3+5+6或1+4+5+6条可诊断,评估量表的评价,可靠性（可重复性） 有效性（正确性） 敏感性,2018/10/27,30,膝关节功能评定,影像学评估 肌力测试

7、 各种功能评价量表,2018/10/27,31,影像学评估,肢体对线 关节间隙 髌股相称性,2018/10/27,32,肌力测试,MMT 等速技术安全、有效 预设角速度 提供顺应性阻力 伸肌/屈肌比率：评价膝关节稳定性,2018/10/27,33,HSS评估系统,2018/10/27,34,KSS评分系统,膝关节评分100分（疼痛、ROM、稳定性） 膝关节功能评分100分（步行、上下楼、助行器应用） 患者状况评分（内科状况） 增加了膝关节摄片对稳定性的评估及内科状况评分,2018/10/27,35,Lysholm膝关节评分量表,8个方面：跛行、辅助具应用、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、上下楼梯、下

8、蹲 81100分正常,2018/10/27,36,Marshall测试评定法,Yes or No问卷形式 临床症状（疼痛、关节肿胀、上下楼困难、打软腿） 恢复运动或工作 功能测试（步行、跑、跳） 膝关节检查（压痛、关节渗出、软组织肿胀、关节弹响、肌力、股围、ROM） 关节稳定,2018/10/27,37,WOMAC评估方法,Western Ontario MacMaster 患者基本情况（年龄、性别、种族、教育、婚姻、生活水平、职业、功能障碍程度及代偿情况） 病变情况 患者期望值 患者对当前情况满意度 患者一般情况,2018/10/27,38,WOMAC评估方法,5项与疼痛有关 2项与挛缩有关

9、 17项与功能有关 科学性、普遍性、临床指导性,2018/10/27,39,其它,SF-36生活质量量表 心理评估,2018/10/27,40,治疗体系,循证指南推荐药物与非药物治疗 对乙酰氨基酚 非甾体类抗炎药 阿片类 局部镇痛 关节腔内注射皮质激素 没有某一种治疗对所有患者都有效，不同人群有着不同的治疗反应。Conaghan PG,Dickson J,Grant RL.Care and management of osteoarthritis in adults:aummary of NICE guidanceJ.BMI 2008,336:502-503.,41,药物治疗,控制症状药物 改

10、变病情药物 软骨保护剂Conaghan PG,Dickson J,Grant RL.Care and management of osteoarthritis in adults:aummary of NICE guidanceJ.BMI 2008,336:502-503.,42,APS美国疼痛协会关节炎疼痛治疗指南,手术,关节炎病情恶化(在出现严重关节炎变形和进展性肌萎缩前),首选COX-2特异性抑制剂 次选非选择性消炎镇痛药+胃粘膜保护剂,阿片类镇痛药,对乙酰氨基酚,关节炎轻度疼痛,OA/RA引起的中、重度疼痛,疼痛缓解不理想,2018/10/27,43,对乙酰氨基酚（最多 ）有效且安全，

11、在OA轻中度疼痛时首选，如有效，可长期口服。 镇痛药与对乙酰氨基酚合用或单独使用，对于无效和或耐受性差的OA患者是一种有效的治疗方法。,欧洲抗风湿病联盟（EULAR ）指南,1.EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis:Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)2.EULAR Rec

12、ommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT),44,2018/10/27,选择NSAID要考虑的问题,药物的特性 药物的功效 耐受性 安全性 剂量 方便性和依从性 药物类型,患者的特点个体差异 疾病种类 症状类型 年龄 伴发

13、病 合并用药 妊娠,45,药物治疗,药物治疗,NSAID的用法 应用NSAID宜个体化。只适用不同药物，不同剂量，半衰期不同药物。 中小剂量退热止痛，大剂量抗炎。 不推荐同时使用两种NSAID。在选用一系列NSAID，如无突出疗效，可选用安全的药物。 具有肾脏危险因素慎用或不用NSAID。 有胃肠道危险因素时应加用预防溃疡病的药物。 注意与其它药物的相互作用。,46,常用镇痛药物,药物的特性 药物的功效 耐受性 安全性 剂量 方便性和依从性 药物类型,患者的特点个体差异 疾病种类 症状类型 年龄 伴发病 合并用药 妊娠,47,药物治疗,常用镇痛药物,对已酰氨基酚：即扑热息痛，0.30.6Bid

14、或 Tid，也可与NSAIDs合用； 鸦片样物质：右旋丙氧酚、可待因、曲吗多 及缓释剂奇曼丁等； 辣椒辣素：局部止痛剂，通过减少小无髓C 型感觉神经元的P物质发挥作用。,48,药物治疗,改变病情药物和保护剂,起效较慢 停药后仍持续一定时间 能减缓、稳定以至逆转OA软骨降解过程,49,药物治疗,改变病情药物和保护剂 透明质酸,属粘多糖类化合物，与蛋白质结合成糖蛋白 具有强保护水分的作用，关节液中所含粘多糖几乎全是透明质酸，起润滑作用,50,药物治疗,改变病情药物和保护剂 D-葡糖胺,首先使用的是硫酸氨基葡萄糖国产的为盐酸氨基葡萄糖,51,药物治疗,改变病情药物和保护剂 D-葡糖胺,过氧化物歧化酶

15、 葡糖胺聚糖 S-腺苷基蛋白氨酸 促进软骨修复的细胞因子胰岛素样生长因子 转换生长因子-,52,药物治疗,以上所有药物在改善症状、关节功能方面有一定的效果 有些药物即使能保护软骨，减缓退变，但作用甚微，严重患者仍然无能为力,53,药物治疗,KOA康复治疗循证,2014更新的OARSI（膝骨关节非手术治疗指南） 推荐陆地运动可短期镇痛、改善功能，但训练方式无特异性 水中运动对功能、生活质量改善短期效果较大，对疼痛缓解不明显 力量训练早期以股四头肌小女人为主，对镇痛、功能改善有中等疗效,2018/10/27,54,KOA康复治疗循证,2014NICE更新的骨关节炎：成人护理及管理指南核心治疗 运动疗法包括肌力和有氧训练 患者自我管理及教育 超重患者减重 2013AAOS膝骨关节炎循证医学指南第二版强烈推荐自我管理项目，包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练,2018/10/27,55,KOA康复治疗循证,2013EULAR髋膝非药物治疗建议推荐小剂量高频率运动，逐渐加大剂量，并将运动融合到日常生活中，运动方式包括肌力训练、有氧训练、附属关节活动/牵拉活动，太极镇痛效果 2012ACR关于手部、髋部和膝部关节炎的非药物治疗建议强烈推荐运动疗法的陆上运动和水中运动 2009澳大利亚皇家全科医师学会髋膝关节炎非手术治疗澳洲指南推荐陆上运动和水中运动,