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1、中国慢病管理 质量促进中心,东莞市神经病学医师培训项目,主办单位：东莞市人民医院神经内科 协办单位：东莞市常平医院,2012.05.24,帕金森病的诊断和治疗,东莞市人民医院神经内科 李润雄 Tel：13922528489,帕金森病的由来,英国医生詹姆士帕金森(James Parkinson)于1817年首先提出”An Essay on Shaking Palsy”论文，报告6位病人以静止性颤抖、行动缓慢、四肢僵硬、小碎步走路，但沒有智能障碍为特征的疾病，以后被冠名为帕金森病(Parkinsons Disease)。,帕金森病的名人,1984年 42岁的拳王阿里 1998年 37岁的电影回到未
2、來男主角麦克福 克斯 2001年 81岁的教宗若望保禄二世,帕金森病定义,帕金森病（Parkinsons Disease），中国大陆译作帕金森病，台湾译作帕金森氏症， 港澳译作柏金遜症，是一种慢性的中枢神经系统退化性失调，它会损害患者的动作技能、语言能力以及其他功能。它的病因目前仍不明，推测和大脑底部基底核（basal ganglia）以及黑质（substantial nigra）脑细胞快速退化，无法制造足够的神经引导物质多巴胺（Dopamine）和胆碱作用增强有关。脑内需要多巴胺来精细调节肌肉的活动；缺乏足够的多巴胺就产生各种活动障碍。,From:Wikipedia,帕金森病生化病理(bal
3、ance),帕金森病生化病理,DA ACh,基底节输出,丘脑皮质反馈活动,皮质运动功能的易化作用,肌张力增高、运动减少,主要临床表现,主要症状 静止性震颤 肌强直 运动迟缓 姿势步态异常初发症状：震颤最多(60%70%)，步行障碍(12%)、肌强直(10%)、运动迟缓(10%),帕金森病诊断,临床表现 1静止性震颤(static tremor),拇指与食指“搓丸样”(pill-rolling)动作，节律46Hz，安静时出现，随意运动减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失 常为首发症状(60%70%)，一侧上肢远端(手指)开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、唇、舌及头部最后受累,帕金森病诊断,
4、临床表现 1静止性震颤(static tremor),少数患者尤其70岁以上发病者，可不出现震颤 部分患者可合并姿势性震颤,帕金森病诊断,临床表现- 2肌强直(rigidity),肌强直表现屈肌与伸肌同时受累，被动运动关节阻力始终增高，似弯曲软铅管(铅管样强直) 若伴震颤，检查感觉在均匀阻力有断续停顿，似转动齿轮(齿轮样强直)，是肌强直与静止性震颤叠加所致,帕金森病诊断,临床表现- 2肌强直(rigidity),肌强直须与锥体束受损肌张力增高(spasticity)区别： 被动运动关节开始阻力明显，随后迅速减弱(折刀样强直)，常伴腱反射亢进和病理征 后者视部位不同只累及部分肌群(屈肌或伸肌),
5、帕金森病诊断,临床表现- 3运动迟缓(bradykinesia),因肌张力增高、姿势反射障碍，使起床、翻身、步行、变换方向等运动迟缓,帕金森病诊断,临床表现- 3运动迟缓(bradykinesia),表情肌活动少，双眼凝视，瞬目减少，呈面具脸(masked face)，流涎,帕金森病诊断,临床表现- 3运动迟缓(bradykinesia),手指精细动作(扣纽、系鞋带等)困难，僵住 做序列性动作困难，不能同时做多个动作 随意动作减少，始动困难,临床表现- 3运动迟缓(bradykinesia),小写症(micrographia),帕金森病诊断,临床表现- 4姿势步态异常,站-屈曲体姿 行-步态异
6、常 转弯-平衡障碍 早期下肢拖曳；之后小步态、启动困难、行走时上肢摆动消失,临床表现- 4姿势步态异常,转弯时躯干僵硬，用连续小步使躯干与头部一起转动 晚期自坐位、卧位起立困难，小步前冲 (慌张步态 festination),帕金森病诊断,帕金森病临床诊断标准,无引起继发性帕金森病(Pakinsonism)的病因，如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等 下列体征不支持：眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系损害和肌萎缩 症状不对称，左旋多巴治疗有效,鉴别诊断-1.特发性震颤,特征是姿势性或运动性震颤 发病年龄早，病程呈良性发展 饮酒或服心得安后震颤显著减轻 无肌强直和运动迟
7、缓 1/3患者有家族史,鉴别诊断 2.其他神经变性病伴帕金森征,(1) 弥散性路易体病(diffuse Lewy body disease)的临床特征： 出现早且迅速进展的痴呆、幻觉 帕金森综合征为主的锥体外系运动障碍 可有肌阵挛 对左旋多巴反应不佳,鉴别诊断 2.其他神经变性病伴帕金森征,(2) 肝豆状核变性 发病年龄小，常有其他类型不自主运动 有肝脏损害 角膜K-F环 血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶活性降低，尿铜增加,出现率95%以上，大多数病人出现神经症状时就可发现此色素环。K-F环位于角膜与巩膜交界处，呈绿褐色或暗棕色，宽1.3mm，是铜在后弹力膜沉积而形成的。,Wilson病的病理改变,
8、壳核空洞形成及变色，伴尾状核及苍白球较轻度改变,鉴别诊断 2.其他神经变性病伴帕金森征,(3) 亨廷顿舞蹈病 主要症状为舞蹈-手足徐动样不自主运动 家族史(常显遗传)、痴呆及精神症状可帮助鉴别 遗传学检查可以确诊,鉴别诊断- 2.其他神经变性病伴帕金森征,(4) 多系统萎缩(MSA) 主要累及基底节、脑桥、橄榄、小脑及自主神经系统 表现锥体外系、锥体系、小脑和自主神经症状 根据主要症状分为： 纹状体黑质变性(SND)Shy-Drager综合征(SDS)橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA),鉴别诊断- 2.其他神经变性病伴帕金森征,(4) 多系统萎缩(MSA)纹状体黑质变性(SND) 累及尾状核、壳核和
9、苍白球，较罕见 兼有锥体系、小脑、自主神经症状 运动迟缓、肌强直及震颤不明显 左旋多巴疗效差,鉴别诊断- 2.其他神经变性病伴帕金森征,(4) 多系统萎缩(MSA)Shy-Drager综合征(SDS) 自主神经症状最突出 直立性低血压 性功能障碍和排尿障碍,鉴别诊断- 2.其他神经变性病伴帕金森征,(4) 多系统萎缩(MSA)橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA) 小脑及锥体系症状最突出 MRI显示小脑和橄榄体萎缩,治疗目的,缓解症状和生活残疾 避免、推迟或减轻药物治疗的并发症和不良反应 神经保护性治疗，减缓或阻断神经变性过程,近期、远期的生活质量,治疗方案,有6类主要的药物 手术 其他疗法,帕金森病药
10、物治疗原则,“细水长流，不求全效”缓慢加量滴定、个体化、持续多巴胺能刺激,有6类主要的药物（1）,用来替代多巴胺的药物 这些是最常用的治疗药物。它们是左旋多巴（能够在身体内分解形成多巴胺的一种药物）外加一种能够确保脑内最适宜的多巴胺浓度的化学物质的组合。它们对于治疗症状是有效的，不过有一些副作用。这些副作用包括恶心、头昏和便秘。另外，它们能够导致长期的问题，例如面部和肢体的不自主动作（运动障碍），并且它们的疗效可能会随着时间的推移而降低。 能够模拟多巴胺作用的药物 例如溴隐亭。在帕金森病的早期使用这些药物可以延迟多巴胺替代药物的长期问题。副作用包括恶心和幻觉。 能够阻断乙酰胆碱作用的药物 例如
11、苯海索。它们能够帮助纠正多巴胺与乙酰胆碱之间的平衡。副作用包括口干和视力模糊。因为它们能够导致记忆力减退和男性的尿潴留，所以在 70岁以上的病人中较少使用。,有6类主要的药物（2）,防止多巴胺分解的药物 例如司来吉兰。它能够缓解一些症状，也具有轻度的抗抑郁作用。低血压和心跳不规律是最显著的副作用。 金刚胺 作用机制类似于多巴胺替代药物，但在脑内的不同部位起作用。它在大剂量时能够导致镇静之类的副作用。 儿茶酚-O-甲基转移酶（COMT）抑制剂 例如托卡朋。这是一类能够阻止多巴胺分解的新型药物。它们通常在多巴胺替代药物开始失去疗效时给药。它们能够影响肝脏功能，因此在最初几个月时需要进行血液化验。,
12、药物治疗,PD仍以药物治疗为主 疾病早期无须特殊治疗，鼓励患者多主动运动 若疾病影响患者日常生活和工作能力，则需药物治疗原则：不求全效，细水长流,药物治疗,原理：恢复纹状体DA与ACh递质系统平衡。包括抗胆碱能药、多种改善DA递质功能药物药物治疗只能改善症状，不能阻止病情发展，需终生服用,帕金森病对症治疗： 抗胆碱能药物,震颤明显、年龄较轻患者，震颤和强直有一定效果，运动迟缓疗效较差。常用： 安坦(artane)：12mg，3次/d口服 副作用：口干、视物模糊、便秘和排尿困难，严重者幻觉、妄想 青光眼及前列腺肥大患者禁用,药物治疗多巴胺的合成和代谢,帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂,机制：补充外
13、源性多巴胺前体 左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的控制症状药物-“金标准”,帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂,作用：对各期病人均有效，对运动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效 药物： 左旋多巴+苄丝肼 = 美多芭、HBS控释剂、美多芭快 左旋多巴+卡比多巴 = 帕金宁、息宁,帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂,治疗原则 从小剂量开始，缓慢递增剂量。 剂量应个体化，根据患者年龄、症状类型、严重程度、就业情况、经济承受能力等选择药物 标准片饭前1小时或饭后2小时服用,帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂,剂型 ： 普通剂型：美多芭 控释剂：HBS、息宁(Sinemet) 弥散型制剂或水剂：美多芭快,左旋
14、多巴和存活率,流行病学研究显示，长期左旋多巴治疗显著延长PD患者的寿命期望值 自左旋多巴应用后，PD患者寿命期望值增加了一倍(从10年到平均20年),帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂,副作用： 消化道症状 体位性低血压、心律失常 幻觉、焦虑、错乱 剂未现象、开-关现象和异动症等并发症,您将如何选择？,早还是晚使用左旋多巴？,并发症的出现,生活质量,延迟使用左旋多巴可能的不利,较差的生活质量 活动能力下降(因跌倒和受伤) 较早失去工作能力 可能增加死亡率 药物反应及疗效减低,左旋多巴与药物引起的并发症,药效,并发症,病程,5-10年,剂未现象,开关现象,异动症,僵住现象,DA储存,2.0,1.37
15、,认知功能障碍,1.47,药物治疗并发症分类,运动症状波动 (Motor Fluctuations) 剂末效应(Wearing-off)：疗效减退“开-关 ”现象 (On-off)：症状在突然缓解与加重中波动 僵住(Freezing),运动症状波动发生机制,药物治疗并发症分类,异动症 (Dyskinesia) 关期肌张力不全 (Early-morning dystonia) 峰期不自主舞蹈样运动 (Peak-dose dyskinesia) 剂初和剂未期异动症 (Onset and end-of-dose dyskinesia),异动症的分类,异动症的特征,Priming(诱导) 大剂量短期使
16、用左旋多巴 大剂量短效受体激动剂 一旦发生可持续很长时间 常从下肢开始，发展至上肢、颈部和躯干 常可因紧张、压力、活动及运动诱发,左旋多巴治疗并发症发生机制,进行性大量多巴胺神经元变性死亡,病人用药举例,35岁男性，出现左手静止性震颤伴动作慢1年；叔叔年轻时有类似病史。(先用激动剂，再用美多芭，对其应非常敏感) 55岁男性，作家，出现左侧肢体震颤、动作慢2年，近1年右上肢亦出现明显震颤。(应用美多芭) 67岁女性，患PD 3年半，一直使用受体激动剂治疗，有一定的疗效，但近半年出现走路不稳。(可使用美多芭),病人用药举例,66岁男性，患PD 5年半，一直使用左旋多巴治疗有较好疗效，每日服3次，每次250mg美多芭；但近半年药物有效时间由每次可控制4.5小时减少到3-3.5小时。(应用美多芭缓释剂) 69岁男性，患PD 9年半，曾使用过激动剂，左旋多巴等制剂，治疗有效，现每日服4次息宁，每次250mg；但近2月服药后23小时左右出现异动症。(应将缓释剂改为普通制剂),
