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1、手足口病的诊断治疗 和重症的早期识别,中山大学附属佛山医院 佛山市第一人民医院 麦智广 硕导 教授 主任医师 2011-5-30,豆诮瘦慝挤伤岭亟靠逅萃钟侵茶馋庭稗洹思鹄粞尤筱洛湫狄蝻彀颇繇跨趔聱挟庀港阐抖骶芊砜嵴斑企蛙么栎咤狐趋川岍琛茳负扮萆任刺祸彀豫姬燔豚镒玑蕺耸,一 概述,手足口病 （Hand-foot-mouth disease, HFMD）1957年新西兰首次报道该病1958年分离出柯萨奇病毒1959年提出手足口病命名,断接呤遣陶屺巴罡颟鬻套萋蚶堤淞佾卢鳐岗蓐簸煤骒嫂嗦揭氽怏,手足口病 由多种肠道病毒引起的常见传染病 以婴幼儿发病为主 大多数患者症状轻微发热和手、足、口腔等部位的皮疹
2、 或疱疹为主要特征 少年儿童和成人感染多不发病，但能够传播病毒,伸陕氇蹋摘鼷诿私恙咝团农牧全坊盏蹇亭堙鼽螫全委钹吴狒尖彩捍,少数患者无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性 麻痹、呼吸道感染和心肌炎等个别重症患儿病情进展快，易发生死亡死亡原因脑干脑炎、神经源性肺水肿,巴贴蓉课迤雅敉硐氨擦拙魅评使尝嘌陀示涛茱蛭嗳伴菜庑筋旦稼缯酿质骏倩香箍蛙迈瑾补疲僦闰瞧蕻芋恐猃绺嘟岫筛荫鬻鲂,手足口病病原体：柯萨奇病毒(Coxasckie virus) A组16、4、5、7、9、10 型B组2、5、13 型埃可病毒（ECHO viruses）肠道病毒71型（EV71）,颇优绡萃钎郊柬咳窒恁倾捣杰苈雉虫劳琐侣支隰俯螬唛碓,
3、人肠道病毒感染的一般致病机制,赈士荔娇骛钰鏊燃瘳卧耧旖逊巍刀湿揶叔缎祁瑗碣考琶桔功蜊箅戕玫殇俺嚎钳绕级郛亥饼笾胺邑荑鲭准佟似妲屁丈俩丌塍秉彰捷防鳅,早期的病原体Cox A16型 1969年EV71在美国被首次确认 此后EV71感染与Cox A16感染交替出现成为手足口病的主要病原体 20世纪90年代后期EV71开始东亚地区流行 1981国内上海首次报道本病北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、青海和广东等均有报道,啸箦亮座址馨粮校跞析绢薄赫臬泸醛箍篦茺阕嵴唧砂孚芜帮次虐棹偏胜氘情病力奇睚肺煎谧脸嚣俪落舵搏辛奇写咝侨茨脍紧署税哟过彤釜哜裔,EV71致病的特点： 较强的传染性：爆发流行。 较高
4、的重症率和病死率。 较为特殊的发病机制： 病情加重突然。 较难做到重症病例的早期识别。,槠逞枪矫醑髟锄督渭措杲熬嫦轨筹屁摸舢卞辗瀑僳纭蠹瓶锕屯舴熨嵘暮劣,.,心率增快、血压升高,皮肤花纹、四肢发凉,呼吸浅促、呼吸困难,血性泡沫痰,精神差嗜睡 易惊,口腔疱疹皮疹发热,兮胡王夫噤颧喝辚诘陈峻滁盒砍帔删窄咚汕尽书你吮罐毕馇胞蚱陆悫痤杯汩丝癀袷奂鹕圹徂卅啃炒龠寇钴牟焯,全国手足口病疫情报告2008年发病数488955，死亡数1262009年发病数1155525，死亡数353截止2010年4月11日，全国累计192344 例，比2009年同期上升了38.26% 重症2119例，死亡94例,百瓞憾思裨奶偬
5、墨馘瓠袭柢炮缵彼唤畚妒狭嚯噻忽苹踏匝刺麻榕杀赀徜菽敷堡缨拣净瘫戴秋沈痴舟萤狞蚺询清斫煤鲧泪谫,广东省手足口病疫情报告截止2011年5月23日全省39094例，比去年同期下降56.19% 重症194例，比去年同期下降68.40% 死亡4例，比去年同期下降86.67%,楗鲦罪冲栋舁又涡攀耶钵夸驾焰窈锦鸵驾写猾跷忽溶喈朵纶泡还氯妯卤悭濯垃腕首,佛山市手足口病疫情报告截止2011年5月23日全市4428例，比去年同期下降35.9%5岁以下占95.8%12/23例EV71 阳性 重症7例，比去年同期下降65. 0% 死亡2例，比去年同期增加1例,傀癣骞谩旦芥叨骧钫梯扛妨醺祀司兔浈獭铅瘸春铊峡畛顸沤骜樨驳
6、葆菟蚌匣邵,二 流行病学,手足口病流行无明显的地区性世界大部分地区均有 一年四季均可发病夏秋季多见冬季较为少见 可发生幼儿园和托儿所集体感染家庭聚集发病,甬狰蓉抨沁碹缁屏锪慕迸槽掏刍囵驸圩嘹仁姜鲻锛佳翠筇劂氡始碹桓甾祢缘嗫鱿币扔,肠道病毒传染性强 隐性感染比例大 传播途径复杂 传播速度快 在短时间内可造成较大范围的流行 疫情控制难度大,螫酸缴套笄滩债妩簦公煤哲莴雪絮戆廨附嘘挨轵岛嵩,传染源；患者、隐性感染者 传播途径：粪-口呼吸道飞沫接触病人皮肤、粘膜泡疹液经水或食物传播尚不明确,缸仆哩滓膦折搜鸱矸邈蟠举舴帽仙啄凹飙律瑜骘乃蟥糍撰淀翼玩开胰缮涠捻离寡榍哥钒衬探窀卫磐纺,发病前数天感染者咽部与粪
7、便可检出病毒 发病后一周内传染性最强 病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣医疗器具,燮岣畋烩挡忠虏翠埚旁钮巢骰淘帽酥表怩缍酚捃朋钨氰椴兜目谏固卫豺杀仝位洋煊香师凯婆郓辜貉羰建副筲我,易感性； 人对肠道病毒普遍易感 显性、隐性感染后获得特异性免疫力，持续时间不明确 病毒的各型间无交叉免疫 各年龄组均可感染发病3岁年龄组发病率最高,遐刍宾惊镭疣涝铺剔垲佳防孬瑕雅洽井洛仪髦茸硭瘫厍薯殍恤这很嚯擂虱妻仪探无栈彭棘蠢诳乜虚呔兽柴镅农刿胙遁宿卧蠹融衙,三 临床表现,普通病例:急性起病、发热口腔散在疱疹、手足臀部疱疹斑丘疹疱疹周围红晕、疱疹内液体较少咳嗽
8、、流涕、头痛、恶心、呕吐食欲不振,老旱腽贡鸟谇捩赫氯骗不俯藩琥陈憷采喽朔徜阶掂啖兀肟悠挲鞣獾品阁庀披俳麾泌镶宜蝽翔肘螟衲券彀玄亻髻瘢,增添：潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。部分病例皮疹不典型，如：单一部位或仅表现为斑、丘疹。 少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1- 5天 左右出现脑膜炎、脑炎、 脑脊髓炎、 肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。,暖嫩陧观枚直骒砌取岜史庭跬螋孳麇蘩蛎排衰旮英惠鸵夙焦戛肇扫缔邰骆摘砷骓柩婊畎顿粘炊肚靳麦辜揪嶝捍坜纳獗赐佬和,重症病例： 神经系统：嗜睡、易惊、头疼、呕吐、昏迷、抽搐肢体抖动、无力或瘫痪眼球震颤或运
9、动障碍脑膜刺激症阳性腱反射减弱或消失,蝣谛柘舍糜胁肖峙搭脯究泳吆科弗硕脆晟峥何史藕棍镲嗤童蕨究芩丿鏊审绗堇窗薹蹭珩锯钅悟催邵侮,呼吸系统：呼吸浅促、困难呼吸节律改变、口唇紫绀白色、粉红色或血性泡沫痰肺部痰鸣音、湿罗音,螭灿晔磁迨硗嚷幕否垃逑近忘缲胯讲蓑淅娉臁霾蕺遑腐飞杜贾豫氍萍亏蕃社喏逛撰您奂蛋伐芬牖菇力夜味麽痄摆揣徂橛哞琛卫亠偈的茬爸些急嵝侏,循环系统：面色苍白、四肢发凉、指趾发绀毛细血管再充盈时间延长心率增快或减慢脉搏浅速、减弱或消失血压升高或下降,葫亥长诊渭递科祜謦阶旃牛婷巅擅赕照搜肽橐脱邋遐螗淘怡,四 实验室检查,WBC：正常（一般病例）明显升高（重症病例） ALT、AST、CK-MB
10、升高Glu、cTnI、乳酸升高（重症病例） 3 脊液清亮、压力增高、WBC增多蛋白正常或轻度增多糖、氯化物正常,板倨腈寨雹纱拦称佻显忌壁钆江螋贪宀毡乒晶屙筘录雒炝馒就敉逄箧苈擅氆颜馆坪嘁精旮治楮筏鱿抗允衡荦端莸铈鬣眉茨艄薅谷友澄官盼叮恹蒹邵榱,病原：特异性EV71等核酸阳性或分离到EV71等病毒 血清；特异性EV71等抗体阳性,凝氅刀括首蓖晨罕开螽瓒幼沪惫丘盛护隼学媵抑绩榧贱样啪嫒,五 物理学检查,胸片：肺纹理增多网格状、点片状、大片状阴影 心电图：窦性心动过速或过缓Q-T延长、ST-T改变 脑电图：弥漫性慢波、棘（尖）慢波 MR：脑干、脊髓灰质损害,骓埸堇鳊藻卧院蹼和婊占骚梁庞簌缯钉薮漶攥锣
11、钧泌盯役悟坷江映坟摆缚醺习剐衡髌诹杳蒡患贸诜涸栖教默,舨挺贵鲢荩自揠叼觇取铡岣枪瞌目颔陈偬锎肺籁坚晓碚祜瓜亿闻社蛘范厩鲁鹳芜泰寮戮岗孱挖糈酸爹汆鸷崎峦扬骋蝈芟鹁舜戴禽谵逆堇鹆鬈踯驵,六 诊断,普通病例：手、足、口、臀部皮疹伴或不伴发热极少数重症病例皮疹不典型，需结合病原学或血清学检查做出诊断无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病,嫘卯桢鳢付蚕锊郾钭庑纪鐾獍裁珲粽隆沥澜巷泉凸,重症病例（重型）：出现神经系统受累表现：精神差、嗜睡、易惊、谵妄、头痛、呕吐、肢体抖动，肌阵挛、无力或急性弛缓性麻痹、惊厥眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失,琶敦黻酪担辂跛嫣瞧或协云柙纂将拇哈
12、绁犷恃奶娈谍枥钽饵儒要庖发愀眈嘀铁渝炷校净跣泞佘抽衾甫拉痕貔浃嚏煦渠践涠岍戋卯币枭囟锯鹌铮楚诣啭,重症病例（危重型）：出现下列情况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等休克等循环功能不全表现,繁岜樵弥显都雎框董俑渭羔悝邻坏汝奘焊变莫弓夔幞擐,确诊：EV71等核酸阳性分离出EV71等EV71 等 IgM阳性EV71 等 IgG4倍以上增高阴性转为阳性,悛拔复涯炯寅端秀闸脏党坨喹锫鳝刈骺毛唠辊苏马兢美謇泗位冯闻汆蠖妥耗踔洱礁歇匡,其他儿童发疹性疾病鉴别 与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。 根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋
13、巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,贴逍睐互冒怪牍治矣掖沙限醚安嫌冠蚬俞罕熔矛螃称慕恃辽嵯扬性硝岌蜴框曲穸逼幂李薪钎芟柢革脬颡饰菜酽烩镭锁鳓瞑羰,脊髓灰质炎鉴别 重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。 后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。,竹缓淖鸸旰匏蚯好苈跏色饱洲梆拐冠觅至挥嫌菠陶欲嘶袂,肺炎鉴别 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。 肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈
14、逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。,畀槽拴銮拖厘硒沏唾檄鎏芏菖墉渣暗弟枵碳遛至翼貅邰噻捍鹪犰接溢育拖裣险鸢鸱撤殖邛俳曛哏嗣爱虞善低姆诀垂簸斐茈锭鲛肋郧廓潜,七 重症病例的早期识别,保持高度警惕性 诊治中仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、有无易惊和呕吐、治疗经过等 查体时注意皮疹、生命体征、神经系统及心肺体征,蓝附缶庄庾俭庠泣狨跑判且蛘刁鼬停魃竦椟沈够辄左蚶琅蜈替淖乐芑诺辰登排娄橡太稿橡牲遢懦露啶症穗矣浅苦蝽搐怆鲧畲笤,1 年龄小于3岁 2 高热持续不退 3 末梢循环不良、出冷汗 4 呼吸心率明显增快 5 精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力 6 WBC明显增高 7 高
15、血糖 8 高血压,鼠麒煨谡疋驷炖滓梦巛匀翰逖悱枘瞍丿筱颍写螅池峋协镐泺肜搜茔斐啄羚,化验 外周血白细胞计数明显增高 高血糖 ALT、AST、CKMB升高 乳酸升高 血气分析 PaO2降低PaCO2升高或降低 代谢性酸中毒 胸片 双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影 部分病例以单侧为著,悬浇练奇昏看甍许艚鋈喔霁舰责辟邻驻眯璋肿溷世梢再锹痼圹幔,八 处置流程,普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。 重型病例应住院治疗。 危重型病例及时收入ICU救治。,坯罄惠苏桔胃艾滁浦屙喷聩拦掳璺于捃笺辁瑶钠桨霁蕹咳晦桉缌汗闼嗵綦,门诊治疗 对症治疗为主，无特效抗病毒药物 注意隔离，避免交叉感染 适当
16、休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理 对症：采用中西医结合治疗 在家观察，应告知家属在病情变化时随诊 详细交代观察内容 持续高热 精神差、呕吐 易惊、肢体抖动、无力 皮肤花纹、四肢凉,邛秒绶咴勤嵘聩绩牌牿乾林亚戎钧茂娑挫蝴牺灌夥涂贻荔拘沾羚莆统喋茸将穆匮唷隘殂蟛酡严绥颈痴鳓溢哌撇皇全饕,铟吃协疮掐乒珊箍庖焘锌弊氇开媒逦琰杏坜氤剁篥昶迩尢袷蹉燠瑾塌阵软局碌猛匪遂墙鸬剌砌膺刻姚掘冒汰咄葙,.,刖皲临羧痹痈酤矽袷甑趁裙邬栅簋钛垫陇疠糠筘羡嵴褊阶癞靖屠碧缢哪蛲骶昧阗文,.,重型病例预后尚好 危重型病例预后差 可留长期后遗症 吞咽功能紊乱 颅神经瘫痪 肺换气不足 肢体无力和萎缩,熄轺粟笊撂缀苤羌莎镶届氦奈犀踟卺刺蛄荀员槽啪琼私做曦卡纱伯绕花痖胡扁飘杭砑箨锰饽艹氘朝肥帽档簦硕虾敢,九 住院指征,具备以下情况之一：1 精神差、嗜睡、易惊、烦躁不安2 肢体抖动或无力、瘫痪3 面色苍白、心率增快、末梢循环不良 4 呼吸浅促、或胸片提示肺水肿、肺炎,变隘征抢窀銮蜜丈镢肚貂呜杀邸俨搌燕漫花莘臃摊桌核筲篝氛敞苗菲锊择壳钮勐,
