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1、凶险型前置胎盘128例临床分析,摘要,目的 探讨凶险型前置胎盘的临床特点。 方法 回顾性分析中国医科大学附属盛京医院 产科2009年8月至2014年8月收治的128例凶险型前置胎盘患者(观察组)与384例普通型前置胎盘患者(对照组)的临床资料,并进行比较。 结果 观察组发生胎盘粘连(22.6%)、胎盘植入(44.5%)、子宫切除(20.3%)、产后出血(51.6%)及输血(42.2%)的比例明显高于对照组(分别为16.7%、5.2%、1.8%、11.7%、4.9%),差异有统计学意义(P0.05)。两组新生儿结局比较,观察组早产儿发生率(53.9%)明显高于对照组(39.3%),差异有统计学意
2、义(P0.05)。 结论：凶险型前置胎盘严重威胁母儿生命安全,严格掌握剖宫产指征,降低剖宫产率,是减少凶险型前置胎盘发生的关键环节。,凶险型前置胎盘128例临床分析,前置胎盘是妊娠晚期出血的重要原因，是产科的急症和重症；凶险型前置胎盘(pernicious placenta previa)又是前置胎盘中最为严重的一种，凶险型前置胎盘是由Chattopadhyay等首先提出。其定义为：既往有剖宫产史，此次妊娠为前置眙盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有眙盘植入。 近年来随着剖宫产率的上升，凶险型前置胎盘的发生率也相应上升，常常导致产时、产后不可预见的大出血，且不易控制，增加了产科急症子宫切除
3、率，甚至威胁产妇生命。本文回顾性分析中国医科大学附属盛京医院近5年来收治的128例凶险型前置胎盘患者的临床资料，探讨凶险型前置胎盘的诊断、危害及围手术期处理。现报道如下。,1 资料与方法,1.1 研究对象 1.1研究对象 2009年8月至2014年8月我院总分娩数43652例，选取从我院的产科病房登记处、重症监护病房、妇产科手术室登记处以及孕产妇数据库中收集的前置胎盘患者病例记录1198例（2.7%，1198/43652），其中凶险性前置胎盘患者128例（现察组)，占前置胎盘的10.7(128/1198）。 平均年龄31.5(2146)岁，平均分娩孕周34.9(2739+5）周。随机选取同期收
4、治的普通型前置胎盘384例作为对照组，并于电子数据库中获得所有的产科分娩详情。其中记录孕产妇的孕产史、分娩周数、既往分娩史、流产史、手术医师资历等情况，同时记录术中术后所采取的一切干预措施，包括药物或器械方法和详细的手术经过。两组研究对象年龄、孕周、距前次妊娠时间、孕次、首次发生阴道流血孕周差异均无统计学意义(P0.05)。见表1表1两组前置胎盘患者一般资料比较,1.2 方法,1.2.1 诊断标准 既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植人，且影像学证据表明患者的胎盘位于子宫下段并覆盖子宫瘢痕时即可明确诊断为凶险型前置胎盘。两组均行剖宫产手术，前置胎盘有无
5、胎盘植入以术中发现及术后的病理诊断为准。 1.2.2 观察项目 所有患者均住院治疗，分析比较两组患者一般情况、胎盘粘连、胎盘植入、术中术后出血、子宫切除、输血等情况及新生儿结局。出血量的统计采用负压瓶采集法、面积法测量血染敷料、会阴垫集血称重法。 1.3 统计学方法 数据分析采用SPSS22.0统计学软件，采用卡方检验、t检验等进行分析。以P0.05为差异有统计学意义。,2 结果,2.1凶险型前置胎盘的产前诊断 本次研究中，观察组128例病例均行产前超声检查提示凶险型前置胎盘，其中57例经手术与病理证实为胎盘植入，而在此胎盘植入病例中超声明确诊断37例（37/57,64.9%)，漏诊20例(2
6、0/57,35.1%)；误诊7例(7/57,12.3%)。另外，观察组完善产前MRI检查的95例病例中，46例病例经手术与病理证实为胎盘植入，MRI检出42例(42/46,91.3%)，漏诊4例(4/46,8.7%)，误诊2例(2/46，4.3%)。 2.2 两组剖宫产术中、术后情况及子宫切除情况比较 观察组胎盘粘连38例(22.6)，胎盘植人57例(44.5)，子宫切除32例(20.3)，其中有5例患者术中发现整个胎盘穿透性植人，甚至侵及膀胱，取胎后立即行子宫切除术。66例(51.6)发生了产后出血，输血54例(42.2)；对照组仅7例(1.8)因产后出血行子宫切除。观察组术中胎盘粘连、胎盘
7、植人、子宫切除、产后出血、输血比例均明显高于对照组，差异有统计学意义(P0.05)。见表3。 表3两组前置胎盘患者新生儿结局比较,3讨论,3.1 凶险型前置胎盘的流行病学特征 1993年Chattopdhyay等报道了妊娠期前置胎盘发生率为0.25，而剖宫产后前置眙盘发生率为1.22，其危险性是正常妊娠的5倍。而Chattopdhyay等报道47例凶险型前置胎盘中，有18例为植入性胎盘，胎盘植入率为38.2%，是无刮宫产史患者的35倍。可见剖宫产大大增加了前置眙盘及胎盘植入的发生率，这是因为剖宫产引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或缺陷及刮宫产手术中切口缝台错位或感染，导致愈合不良、子宫内膜炎，再次妊娠
8、时孕囊通过瘢痕上的微小裂隙进入肌层，故其较普通类型前置胎盘更容易发生胎盘植入。 因此，凶险型前置胎盘中胎盘植入发生率高达2040，并且其发生率随剖宫产次数的增加而增加，一次剖宫产后发生前置胎盘伴植入率为10，而2次及2次以上剖宫产后其发生率则高达59.2。此外由于受精卵着床具有嗜乏氧性和嗜胶原性，而子宫瘢痕符合此特性，加之新式剖宫产子宫切口位置相对提高，都可能成为凶险型前置胎盘的发病条件。 本资料显示，随着剖宫产率的增加，凶险性前置胎盘的发生率也在逐年增加，凶险型前置胎盘胎盘植入发生率为44.5，高于Chattopdhyay等报道的38.2，而普通型前置胎盘的植入发生率为5.2，符合剖宫产后再
9、次妊娠发生胎盘植入远高于非剖宫产妊娠发生率的观点。 所以，剖宫产术后再次妊娠的孕妇产前检查时，应特别注意胎盘附着的位置。若胎盘附着于子宫前壁下段，临床上应高度重视。,3.2凶险型前置胎盘的产前诊断,凶险型前置胎盘的辅助检查手段临床运用较多的是超声检查。通过超声检查通常可明确眙盘的位置及前置胎盘类型，是目前为止诊断凶险型前置胎盘最普遍及有效的方法，其具有准确率高、无创、费用低、可重复检查、方便及安全等优点并能动态观察胎盘迁移，为临床干预和处理提供依据，现已被广泛应用。2009年，shih等比较了上述多种超声对胎盘植入的诊断准确性，发现三维多普勒超声敏感度可达100，特异度可达85%，阳性预测值可
10、达88，阴性预测值可达100，并认为其诊断效果较黑白超声及彩色多普勒超声更好。但超声检查亦有局限性，对于肥胖者或当胎盘不是附着在子宫前壁的较低位置，而是位于宫底部或子宫后壁，超声检查的假阴性率会增高，且超声检查不能明确胎盘组织植入肌层的深度。此时可选MRI检查。 MRI检查的组织分辨率高，对血流敏感能够清楚观察到胎盘的情况。MRI检查还可清楚地显示出子宫与胎盘的关系，疑诊凶险型前置胎盘建议术前行MRI检查，确定手术方式及预后判断。Peker等。对40例完全性前置胎盘患者产前行超声及MRI检查，比较其对胎盘植入的检测率，他们认为MRI可以作为诊断胎盘植入的金标准。有文献报道，胎盘植入患者在产前得
11、到诊断并有选择性终止妊娠提示母儿预后更好。本文128例凶险型前置胎盘患者有95例患者术前行MRI检查，共有46例胎盘植入，MRI检出42例漏诊4例，误诊2例。,3.3凶险型前置胎盘的危害,近年来，凶险型前置胎盘的发生率明显增加。凶险型前置胎盘粘连及胎盘植入发生率高，是引起产时、产后出血的主要原因之一，其出血发生率高，出血凶险，常导致休克、弥漫性血管内凝血（DIC）等严重并发症，围产期子宫切除率高。 本组资料观察组胎盘粘连及胎盘植入的发生率分别为22.6%及44.5%，产后出血及输血发生率高达51.6%及42.2%，子宫切除率高达20.3； 而对照组中，仅有45例（11.7%）发生产后出血，输血
12、19例（4.9%），7例（1.8%）子宫切除。 本组资料中凶险型前置胎盘对新生儿结局的影响与普通型比较，早产儿发生率明显增高，差异有统计学意义，围生儿死亡率相对高，但差异无统计学意义。,3.4凶险型前置胎盘的处理,凶险型前置胎盘一经确诊就应进行病情风险评估，并做好分娩时机、输血、抢救人员及物质准备，早做计划。 其处理需要产科、影像科、检验科、麻醉科、泌尿外科及ICU等多科室合作。应根据患者阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存活以及是否临产等多因素综合判定，应遵循个体化原则，在条件及时间允许的情况下，完善相关产前检查，明确胎盘位置、有无胎盘植入以及植人深度，终止妊娠时机的选择需要注意平衡孕
13、妇及胎儿两个方面的利益。,凶险型前置胎盘的围手术期处理,（1）术前与患者及家属充分沟通，告知手术相关风险及可能采取的措施； （2）备足血浆受滤白红细胞，在做好充分术前准备后，应选择经验丰富的产科医师、麻醉医师及抢救小组进行手术； （3）术中仔细检查子宫形态、子宫下段情况。若子宫下段菲薄、血管怒张，应高度怀疑胎盘植入。尽量下推膀胱反折腹膜以免大出血切除子宫时误伤膀胱。另外，子宫切口应尽量避开胎盘，不能避开胎盘者宜选择在胎盘较薄处迅速取出胎儿，减少胎儿失血，或者选择子宫体部切口避开胎盘； （4）术中仔细检查胎盘附着部位，在出血不多的情况下尽量等待胎盘自行剥离，切忌盲目徒手剥离胎盘，可能导致严重的出
14、血。术中一旦发现为完全性植入性前置胎盘，在充分告知的情况下立即行子宫切除术。对有部分胎盘植入的患者，也可采用保守性手术治疗，局部切除植入的胎盘组织，然后用可吸收线8字缝扎开放的血窦，缝扎可以经宫腔内缝合，也可以在子宫的浆膜面缝合对应位置的子宫浆肌层，也可用Affornti子宫方形止血缝合法。另外也可应用宫腔填塞、BLynch缝合及子宫动脉结扎等方法。灵活应用，减少患者出血，以保留患者子宫及生育功能。一旦出血难以控制应当果断做出切除子宫挽救患者生命的决策； （5）术后胎盘标本送病理检查，必要时患者送ICU监护，待病情稳定后再转入普通产科病房。,结语,本研究中凶险型前置胎盘组有5例患者术前通过超声
15、及MRI检查均考虑胎盘植入，术中见胎盘完全性植人至浆膜层，甚至侵及膀胱前壁，术中请泌尿外科会诊，同时行子宫切除术及膀胱修补术，患者预后良好。 另有1例为完全性胎盘植入，与患者及家属沟通后行保守治疗，将胎盘保留于宫腔内，术后给予米非司酮对症治疗，术后3d即出现高热及感染症状，抗炎治疗未见明显好转，阴道流血持续增多，通过多学科的全院会诊，最终于术后第5日再次开腹切除子宫。 但也有凶险型前置胎盘伴有胎盘完全植入保守治疗成功的病例。Hequet等报道了4例胎盘原位保留患者在宫腔镜下切除残留胎盘后很快恢复了月经周期，并有2例成功再次妊娠。 对于凶险型前置胎盘患者，不管采用保守手术治疗或者全子宫切除，还是将胎盘保留在宫腔，术后行保守性药物治疗，术后预防感染是关键，术后感染出现败血症是导致各种治疗手段失败的原因之一。因此，应该引起产科医师的绝对重视。无论使用何种治疗方式，均需要与患者及家属充分沟通后根据患者具体情况决定。,谢谢大家,
