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1、,中心静脉置管术吕会来,目 录,概述 颈内静脉穿刺置管术 锁骨下静脉穿刺置管术 股静脉穿刺置管术 穿刺置管注意事项,一、概述,（一）概念,中心静脉置管是把一种特制的导管经皮肤穿刺置留于中心静脉腔内（锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉），利用其测定各种生理学参数并进行相关诊断及治疗，同时也可建立长期的输液途径。目前中心静脉置管已是急救复苏、危重病人、大手术中监测与治疗必不可少的技术。,（二）适应证,外周静脉穿刺困难 长期输液治疗 大量、快速扩容通道 胃肠外营养治疗 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） 血液透析、血浆置换术 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 放置起搏器电极,（一）颈内静脉的解剖,颈内静脉从
2、颅底颈内静脉孔穿出，颈内静脉、颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，与颈内和颈总动脉伴行。全程由胸锁乳突肌（SCM）覆盖，上段位于SCM内侧，颈内动脉后方；中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧；下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方。 后方：膈神经、椎静脉、锁骨下动脉、胸导管（左侧）。 内侧：颈内动脉、颈总动脉。 颈内静脉下端膨大，称为颈静脉球下球,其上方或静脉角附近有静脉瓣。,右侧颈动脉,迷走神经,右侧胸锁乳突肌,右侧颈内静脉,皮瓣,头侧,气管,明显膨隆,环状软骨,环甲膜,甲状软骨,正常成人男性手指,扎了个侧枝,（二）颈内静脉穿刺途径,前路法：SCM前缘向内推开颈总动脉，
3、SCM中点（即喉结/甲状软骨上缘水平），颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开0.51.0cm。针干与皮肤冠状面呈3045，针尖指向同侧乳头。此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。,中路法：SCM三角的顶端作为穿刺点，约距锁骨上缘23横指，颈总动脉前外侧。针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。 。,后路法：SCM外侧缘中、下13交点作为进 针点（锁骨上缘23横指）针干呈水平位，在SCM的深部， 指向胸骨柄上窝针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总
4、动脉，甚至穿入气管内。,（三）穿刺方法（中路法）,病人仰卧，头低位，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧； 首先确定由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨内1/3构成的三角；在胸锁乳突肌三角的顶端处约离锁骨上缘2-3横指作为穿刺点； 局部消毒后进行麻醉，并进行试穿，可以初步判定穿刺方向及进针深度；,进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准乳头；针尖与皮肤呈45-60度角，一般刺入2-3cm即可见回血；置入导丝至第三个刻度标记点，固定局部穿刺点皮肤，缓慢退出穿刺针，避免导丝随着穿刺针的退出而被带出；用扩张器扩张皮下组织后退出；置入中心静脉导管，深度一般右侧为12-15cm，左侧为15-17c
5、m。,三、锁骨下静脉穿刺置管术,（一）锁骨下静脉的解剖,在第一肋骨外侧缘处，由腋静脉延续而成。该静脉向内侧行走，经过肋锁斜角肌三角，横跨膈神经和前斜角肌下端的前方，达胸膜顶的前下方，在锁骨胸骨端的后方，与颈内静脉汇合成头臂静脉，其汇合处构成静脉角。 在锁骨下静脉的后上方、前斜角肌后面，有锁骨下动脉及臂丛神经经过并与其并行。,锁骨下静脉位于肋锁斜角肌三角内，在锁骨内侧端的后方，胸膜顶的前下方；在动、静脉之间除了有前斜角肌和膈神经外，并没有其他的重要组织结构。 根据锁骨下静脉和静脉角的投影位置可由锁骨下缘的内、中1/3交点处，至同侧胸锁关节上缘之间作一连线，作为穿刺时进针方向的标志； 按照静脉的深
6、度及其周围结构的关系，应紧贴锁骨的后面进针。,（二）穿刺方法,锁骨下径路 (1) 病人取Trendelenberg位，穿刺侧肩背下垫一小枕，头转向对侧，穿刺侧之肩部略上提、外展，使静脉充盈并减少空气栓塞发生； (2) 以锁骨中点下缘约1.0cm处为中心，颈、胸、肩部常规消毒；,（3）铺无菌巾，戴手套（如有条件穿手术衣）； 2%利多卡因局部麻醉，打开中心静脉穿刺套管，取出穿刺针抽取2ml配制好的肝素盐水，保持负压； （4）选择穿刺点，锁骨中点下缘下方1cm，再偏外1cm处，与胸骨纵轴成45度角，与皮肤成10-30度角，进针方向指向胸骨上切迹，进针时针尖先抵向锁骨，然后回撤，再抬高针尾，紧贴近锁骨
7、下缘负压进针。,（5）一般进针约4cm左右可见回血，见到暗红色静脉血回流后（首次或不熟练者最好测压），再轻轻推进0.1-0.2cm，使针尖的斜面向下，置入导丝至第三个刻度标记点，固定局部穿刺点皮肤，缓慢退出穿刺针，避免导丝随着穿刺针的退出而被带出；用扩张器扩张皮下组织后退出；,（6）置入中心静脉导管，深度一般右侧为12-15cm，左侧为15-17cm； （7）迅速撤出导丝并关闭阀门，肝素盐水回吸确认充分回血后再以肝素帽或可来福接头封闭；必要时局部缝合，再以3M贴膜及导管固定贴固定，外表覆盖无菌纱布等待输液。,（三）锁骨下路优点,穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备； 穿
8、刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换； 不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的； 利于置管后护理； 只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。,（四）锁骨下路缺点,穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。,四、股静脉穿刺置管术,（一）股静脉的解剖,股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿
9、刺容易成功。,（二）穿刺方法,病人体位：仰卧，下肢外展外旋3045 进针点:腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉内侧0.5cm，腹股沟韧带下1 2cm； 进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部），针尖斜面向上，针体与冠状面成30 左右，进针深度2 5cm； 余下步骤同颈内静脉穿刺。,五、穿刺置管注意事项,1、熟悉局部解剖是穿刺置管成功的关键； 2、严格无菌操作； 3、应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位 反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿； 4、穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤；,5、用细针试穿是最确切的定位方法，禁止用粗 穿刺针反复试穿，以避免损伤局
10、部组织和血管； 6、误穿动脉后一定注意局部给予较长时间持久的压迫止血； 7、有时候负压进针的时候没有见血但退针的时 候倒有回血，所以退针的时候要尽量缓慢一点，避免见血的时候针已出血管了；,8、穿刺成功后，注意然后减小穿刺针与额平面角度， 当回抽血十分通畅时，固定针头不动。插入导引钢丝，注意插导引钢丝时不能有阻力； 9、中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。对于有自主呼吸的病人尤其要注意避免空气栓塞的发生；,10、要充分扩皮，包括皮肤全层和皮下组织，尤 其在置入比较粗的透析导管时，使导管通过皮肤及皮下组织无明显阻力； 1
11、1、导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤； 12、穿刺成功后应立即缓慢推注肝素盐水或生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔；,13、穿刺不顺利时要及时换人操作，不要 一味地蛮干； 14、只有理论与实践相结合，不断总结经验与教训，方能逐步提高操作技术； 15、重视每一次穿刺，没遇到困难并不说 明技术多高超，穿刺次数少而已。,外 科 换 药 与 拆 线,伤口换药,简称换药，又称更换敷料 目的：创造各种有利条件，促进伤口的愈合。 合理的换药方法、伤口用药、引流条放置、适当的敷料、恰当的换药间隔时间是保证创口愈合的重要条件； 否则不仅
12、达不到治疗目的，反而延误伤口愈合，甚至导致感染，因此正确的换药是提高外科治疗的关键。,换药的适应症,1.拆线 2.制止伤口出血 3.解除压迫 4.处理引流 5.敷料污染严重 6.敷料移位 7.再次手术前 8.观察和检查伤口,换药的基本操作方法,（一）换药前准备 1病人的准备 精神准备： 体位：安全、舒适、便于操作，文明、暴露、保暖,2工作人员准备 了解伤口的情况： 时间安排：清晨，避开进食及家陪，前半小时勿清扫 决定换药顺序：避免交叉感染。 原则：先无菌，后感染；先缝合，后开放；先感染轻，后感染重；先一般，后特异。 无菌准备：衣、帽、口罩、洗手、剪指甲等 决定换药地点：,3应用物品准备 原则：
13、用什么，取什么；用多少，取多少；先干后湿；先无刺激性，后有刺激性；先用后取，后用先取。,换药前的准备,1.环境准备 2.病人准备 3.换药者准备 4.物品准备,最好在换药室进行，若病人病情不允许，可在床旁进行，注意保证充足的光线，适宜的温度，保护病人的隐私，停止一切打扫工作。,心理、姿势、疼痛问题等,充分了解伤口情况，衣帽整齐，洗手，戴口罩。,换药车、换药包、消毒棉球、另外根据伤口实际情况，酌情准备引流条、酒精纱条、油纱条、纱布、纱垫、绷带等物品。,换药操作中无菌原则的基本要求”不接触”原则,（二）换药的基本方法,1揭开创面敷料 揭胶布由外向里，要轻柔 手取外层敷料，钳取内层敷料。有粘连时，应
14、湿敷后再揭。 观察伤口,2清洁伤口 应用“双镊法”，一脏一净 伤口周围皮肤用消毒液由内向外擦拭二遍 创面应用生理盐水棉球沾、吸分泌物或脓液 冲洗时用弯盘接水，后吸干创面 放引流时，应探明情况后放置,3固定敷料 应用无菌纱布，分泌物多时加棉垫 胶布粘贴法：适当的宽度、长度，方向与肢体或躯体的长轴垂直 绷带或胸腹带的应用： 胶布过敏的处理：,（三）换药后的整理工作,1. 各物品归类处理：包括污物和器械 2. 安排好病人， 最后洗手 3. 记录过程,换 药 演 示,步骤,操作要点,揭开敷料、暴露创面,观察伤口,消毒伤口周围正常皮肤,处理创面,覆盖创面、包扎固定,动作要轻巧，手取外层、镊子 取内层，揭
15、取方向与伤口纵向一致。,周围皮肤情况，伤口肉芽组织性质，缝合伤口，脓腔伤口等,常规消毒，清洁伤口由内向外消毒，污染伤口由外向内消毒。,根据伤口、创面情况作相应处理。,一般覆盖面积超出伤口四周3-5cm，胶布固定方向应与身体长轴方向垂直。,安置病人、整理用物,（四）换药的注意事项,1.态度和蔼、动作轻巧、迅速敏捷 2.严格无菌操作 3.勿让家属围观 4.高度污染的伤口（如气性坏疽、破伤风等）必须进行床旁隔离，避免交叉感染。包括：穿隔离衣，物品尽量简单，污物焚毁，器械加倍消毒，消毒液浸手,各类伤口的处理,缝合伤口：经处理可缝合达期愈合的伤口，多为无菌或污染伤口 开放伤口：需要清除坏死组织，肉芽组织
16、充填，上皮覆盖而愈合的伤口，多为感染伤口,（一）缝合伤口的处理,1. 伤口无引流物又无感染者，可3天查看伤口。疑有感染者，随时观察，更换敷料。 2. 伤口有引流物者，24小时更换敷料。是否去除引流物，视情况而定。 3. 术后体温持续在38以上，或伤口疼痛，应查看伤口。 4. 缝线反应：可用酒精湿敷。伤口基本愈合后尽早拆线。 5. 伤口感染：浅表：可用酒精湿敷，或理疗深部：拆除缝线，开放排脓，放置引流 6伤口拆线：拆线时间：头颈面部3-5天；胸腹部5-7天；骨科四肢10-12天；减张缝线10-14天； 7蝶形胶布、绷带、胸腹带的应用,（二）开放伤口的处理,1. 浅、平、干净或新鲜创面：生理盐水棉球吸除分泌物，凡士林纱布敷盖，干纱布保护，1-2天换药一次 2. 肉芽组织生长不良创面： 正常肉芽组织：色泽鲜红、致密、无分泌物、易出血 过度生长肉芽组织：肉芽高出创缘。剪平高出的肉芽，压迫止血，或用硝酸银烧灼，生理盐水冲洗后湿敷。 水肿肉芽组织：色淡红或发白，表面水肿发亮，不易出血。3-10%高渗盐水湿敷。 陈旧性或坏死肉芽组织：剪、烧、冲洗、湿敷。 3. 脓液或分泌物较多的创面：湿敷。 4. 深脓腔伤口：清除坏死组织或异物， 保持引流通畅，必要时扩大引流。,
