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1、产科出血及失血性休克抢救,产后出血病例,院外分娩 失血性休克 抢救技能 剖宫产术后观察不到位病例 我院2012.5出血8000ml病例 急诊科子宫破裂病例 阴道大血肿 病例 抢救脐带脱垂时产后出血病例 前置胎盘 教训 13.4.12杏坛会诊抢救病例 13.4.24 容奇VIP 剖宫产后出血 13.4.25试产失败剖宫产后1h伤口及阴道出血不凝 血尿 抢救 术前尿蛋白6g/L,血压正常,孕妇陈某，28岁，因“停经41周1天，下腹阵痛3小时余”于04月25 日14 时10：00 分入院。 孕1产0，定期产检无特殊。入院体查：体温36.50C，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压126/76mmHg
2、，心肺听诊无异常。孕足月腹型，LOA，头先露，已入盆，可扪及规律宫缩25秒/5-6分钟，强度中。胎心音145次/分，律齐。阴查：宫口开2.0cm，S-2。入院后完善相关检查，血常规、肝肾功能、凝血四项未见明显异常。尿常规：尿蛋白 6.0g/l。16：40行阴检：宫口开3+cm，S-3，孕妇及家属要求剖宫产，考虑产程进展慢，可适当放宽手术指征,于今天17：45-18：20在手术室于腰硬联合麻下行子宫下段剖宫产术，术程顺利，术中输液500ml，出血约300ml。尿色清，尿量约100ml。术后予预防感染、加强宫缩、对症治疗。回病区后因继发宫缩乏力，多次按压子宫均有血液及凝血块自阴道流出，腹部伤口可见
3、少量渗血。至19:00产后出血约500ml，补充诊断：产后出血：宫缩乏力。经按摩子宫，予快速补液，“欣母沛针、葡萄糖酸钙针、米索前列醇片、缩宫素针”等促宫缩治疗，无明显好转。19:55后再次按压宫底，有不凝血自阴道流出300ML，予申请输红细胞悬液400ML、血浆400ML，床边查看产妇，诉无头晕、眼花、冷汗等不适，,检查：神清，精神可，血压121/76mmHg、脉搏：92次/分，呼吸20次/分，脸色稍苍白，四肢凉；皮测血氧饱和度100%；神清，心肺听诊无异常；腹软，腹部伤口可见渗血明显，宫底平脐，质中，轮廓清。尿色呈暗红色。急查血常规示：WBC 20.32x109/L，RBC 3.64x10
4、12/L, HGB105g/L，HCT：0.33；Plt:84x109/L。电肾三项：PHOS 1.6mmol/L，UA 636.2umol/L,Mg2+：0.9mmol/L；复查尿常规：尿蛋白 3.0g/l。考虑：1、产后出血：继发宫缩乏力 2、HELLP综合征，予持续按摩子宫，予“欣母沛针250ug、缩宫素针”等促宫缩、输注“浓缩红细胞 200ml、病毒灭活血浆200ml”、补液处理，宫缩未见明显好转。,至20:50产后出血共计约1120ml，请麻醉科医师予深静脉置管，告病重。请示科主任，指示予继续心电监护、吸氧、申请冷沉淀凝血因子12U、冰冻机采血小板1治疗量、纤维蛋白原3.0g、浓缩红
5、细胞600ml、病毒灭活血浆600ml，向产妇家属交待病情，联系肿瘤科及介入室，建议行“子宫动脉栓塞术”止血治疗；孕妇及家属表示理解，同意行介入止血治疗。术后至21:29累计产后出血量约1720ml，产妇神清，血压90/58mmHg、脉搏：124次/分，呼吸20次/分，术后补液2700ML，其中输血量800ML（其中浓缩红细胞400ml、病毒灭活血浆400ml）、总尿量：220ML，已申请冷沉淀凝血因子12U、冰冻机采血小板1治疗量、纤维蛋白原3.0g、浓缩红细胞 600ml、病毒灭活血浆600ml，备好即用。,于21:30送产妇到介入室行双侧子宫动脉栓塞术。已告知病情，密切注意产后出血情况，
6、如病情加重或介入治疗后效果欠佳需行子宫切除可能。,04月25日 23:20 术后病情记录 产妇因“产后大出血”保守治疗效果欠佳，于21：30-23：15急诊在介入手术室行双侧子宫动脉栓塞术。随后分别超选至双侧子宫动脉，采用明胶海绵颗粒进行栓塞，接着再以弹簧钢圈（各两枚）对其栓塞。造影复查显示双侧侧子宫动脉血流停滞。术毕，拔除右股动脉血管鞘，局部压迫10分钟，胶布加压包扎，安返病房。,查：产妇神清，对答切题，血压142/88mmHg、脉搏：135次/分，呼吸20次/分，全身浮肿，心肺听诊未见明显异常；腹软，腹部伤口可见少量渗血，宫底平脐，质中，轮廓清，尿液呈暗红色，按压宫底后共计阴道流血640M
7、L（21：30-23：15），产妇无头晕、眼花、心悸等，双侧足背动脉有搏动，按压宫底未见明显流血。术中急查血常规示：WBC 17.52x109/L，N：82.3%，RBC 2.77x1012/L, HGB 81g/L，HCT：0.26；Plt:66x109/L。电肾八项：NA：134mmol/L；Ca2+：1.96mol/L；CO2：4.0mmol/L，GLU 23.05mmol/L，Crl 158.4umol/L，余无异常。凝血六项：PT20.6s，INR1.82，FIB 1.66g/L，TT25.6s，FDP 2528ug/ml，D-二聚体106.1uq/ml，APTT320s。血气分析示
8、PH 7.208，,BE-20.0mmol/L。继续输冷沉淀及血小板、浓缩红细胞、病毒灭活血浆、静滴碳酸氢钠针、葡萄糖酸钙针，必要时利尿治疗。输血后予复查血常规、电肾八项、凝血六项。监测中心静脉压，控制补液速度，预防心衰。密切注意生命体征、出入量平衡、腹部伤口、阴道出血情况，如出血难于控制不排除行子宫切除可能。,04月26日 21:30 产妇诉胸闷、气促、腹胀，已排大便，精神疲倦。体查：血压 98/59mmHg，脉搏85次/分，呼吸28次/分，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿罗音，心率85次/分，未闻及杂音。急诊床边X光检查：双肺渗出性病灶，心影轻大，腹部肠管积气增多。床边B超：腹腔积液深4.8cm
9、，子宫前方膀胱上方液性暗区7.1x6.5x7.7cm。请心血管内科会诊，考虑心功能不全，建议停用降压药，注意保持重要器官血流灌注，加强利尿、对症处理。予持续低流量吸氧、半坐卧位、减慢输液滴速、静注呋塞米20mg。产妇胸闷缓解，气促减轻，呼吸22次/分。继观。监测生命体征。,04月28日 09:00 二级医师查房记录术后第三天，产妇无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸、气促等，有肛门排气，拨尿管后可自解小便。昨24小时总入量 2500ml，总出量 3450ml。体查：体温 36.5，脉搏 90次/分，血压115/70mmHg，皮测血氧饱和度98%。心肺听诊无异常，无乳胀，乳量少，腹软，无压痛
10、，宫底脐下一横指，子宫收缩好，腹部伤口对合良好，表面敷料见少许陈旧性渗血，无红肿，无新鲜渗血、渗液。昨晚复查血常规：WBC 17.1x109/L，NEUT 84.0，HGB 76g/L，PLT 90x109/L。凝血四项：PT 17.9 s，FIB 3.20g/L，APTT 33.8s，FDP163.6uq/ml，D-二聚体56.5uq/ml。肝功能：ALT 964U/L，AST 943U/L，ALB 28.3g/L。24小时尿蛋白1680.0mg。副主任医师查房后示：改予头孢他啶加强抗感染，停告病重，继续予护肝、对症、支持治疗。肝功能异常加重，请感染科会诊，协助诊治。,05月01日 22:5
11、5 产妇19：35左右测得体温38.6，无伴寒战，无咽痛、咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸、气促，无腹痛、腹胀，无腰痛，无尿频、尿急、尿痛，大小便正常。体查：咽不赤，扁桃体II度大，无充血，无浓性分泌物，肺部听诊右肺背侧呼吸音增粗，双肺未闻及干湿罗音，乳房略胀，乳量少，肝肾区无扣痛，腹软，右下腹轻压痛（诉腹壁压痛），无反跳痛，宫底脐下2指，子宫收缩好，无压痛，腹部伤口对合良好，表面敷料干洁，无红肿，无新鲜渗血、渗液。恶露少，色暗红，无臭味。右侧股动脉穿刺点可见皮肤青紫，触诊范围约6x4x2.5cm，轻压痛，较前减轻，双下肢无压痛，可及双侧足背动脉搏动。今晨检查结果，CRP 200mg/L,血常规 WB
12、C 20.99xe+9/L，N 82.4%，肝功能 ALT 1239U/L，AST 289U/L，LD 415U/L，TBA 22.5umol/L，肾功能 BUN-2 9.2mmol/L，CO2 15mmol/L，今晚复查结果，CRP 200mg/L,血常规 WBC 18.55xe+9/L，N 83%，胸片提示：“双肺纹理增多稍粗，左下肺见条索状及小片状影，与前片（2013-04-26）比较，双肺渗出灶大部分吸收，考虑左下肺感染，心影增大。”行血清细菌培养、血清降钙素原测定，结果待回报。产褥期发热，检查结果提示感染，产妇无明显不适主诉，目前考虑：肺部感染？已应用广谱抗生素“头孢他定”抗感染治疗
13、，暂继续目前治疗，根据药敏结果调整抗生素使用，予对症支持，必要时专科会诊。肝功能提示转氨酶进一步升高，继续护肝治疗。,05月02日 三级医师查房记录今晨测产妇体温37.0，诉右下腹牵涉痛，无伴寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸、气促，无胸痛，无腹胀，无腰酸，无尿频、尿急、尿痛，精神、胃纳欠佳，大小便正常。体查：咽无充血，扁桃体I度大，无脓性分泌物，肺部听诊右肺背侧部呼吸音增粗，双肺未闻及干湿啰音，乳房胀，乳量少，肝肾区无扣痛，腹软，右下腹轻压痛（诉腹壁压痛），无反跳痛，宫底脐下4横指，子宫收缩好，无压痛，腹部伤口对合良好，表面敷料干洁，无红肿，无新鲜渗血、渗液。恶露少，色暗红，无臭味。右侧股动脉
14、穿刺点可见皮肤青紫，大小约6x4x2.5cm，轻压痛，较前减轻，双下肢无压痛，可及双侧足背动脉搏动。主任医师查房后示：继续予头孢他啶加强抗感染，“多烯磷脂酰胆碱、还原性谷胱甘肽钠”护肝、对症、支持治疗。监测生命体征，继续监测患者肝功能及其感染情况。,05月06日 10:20 二级医师查房记录 产妇无诉不适，精神、胃纳好，大小便正常。体查：双肺未闻及干湿啰音，乳房不胀，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，子宫收缩好，无压痛，腹部伤口对合良好，表面敷料干洁，无红肿，无新鲜渗血、渗液。恶露少，色暗红，无臭味。双下肢无压痛，可及双侧足背动脉搏动。复查血常规：WBC 11.06x109/L，NEUT 80.4，
15、HGB 86g/L，PLT 451x109/L。肝功能：ALT 309U/L，AST 87U/L，ALB 33.9g/L。CRP 75.05mg。副主任医师查房后认为，产妇术后恢复可，一般情况好，肝功能好转，可停抗菌素，继续护肝治疗。,05月07日 17:00产妇诉尿急、尿痛，无肉眼血尿，无畏寒、发热等，考虑泌尿系感染，予静注左氧氟沙星针抗感染，并予口服碳酸氢钠片碱化尿液对症处理。,05月08日 16:00 产妇尿急、尿痛症状缓解，无诉不适，精神、胃纳好，大小便正常。体查：心肺未及异常，乳房不胀，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，子宫收缩好，无压痛，腹部伤口对合良好。恶露少，色暗红，无臭味。产妇一般
16、情况好，要求出院，予带药出院，嘱1周后复查肝功能，定期复诊，不适时随诊。,出院诊断：1、弥漫性血管内凝血（DIC） 2、产后出血：继发宫缩乏力 3、HELLP综合征 4、失血性休克 5、重度子痫前期 6、孕1产1宫内妊娠41周1天 LOT 剖宫产 7、肺部感染 8、泌尿系感染 9、子宫动脉栓塞术后 10、绒毛膜羊膜炎11、一足月活男婴,一、按摩并压迫子宫止血,按摩子宫排出积血,压迫子宫止血,一、按摩并压迫子宫止血,二、应用宫缩剂,催产素、麦角新碱、前列腺素类药物（米索前列醇、卡前列甲酯，欣母沛，益母草针）+10%葡葡糖酸钙20mL+静滴钠盐（宫缩乏力治疗三步曲）,三、压迫腹主动脉止血,以拳头在宫底上方垂直压向腰椎，腹主动脉受压，降低子宫动脉压致血流减慢，血凝止血；减少对子宫的血液供应，子宫肌肉因缺氧而收缩，出血减少,四、髂内动脉结扎,
