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独生子女父母光荣证申请表申请人姓名 性别 联系电话婚姻状况 1.初 2.再 3.离 4.丧 身份证号工作单位户籍地现居住地配偶姓名 联系电话申请人照片婚姻状况 1.初 2.再 3.离 4.丧 身份证号工作单位户籍地现居住地子女姓名 性别 身份证号 申请人承诺：我自愿响应国家号召，终生只要一个子女，并申请领取独生子女父母光荣证，若违反承诺，愿退出已享受的计划生育奖励优待。本人提供的证明材料和上述情况是真实的，如有与事实情况不相符，愿意承担法律责任。承诺人：女 男 年 月 日信息核查情况女方户籍地或现居住地：经办人 年 月 日男方户籍地或现居住地：经办人 年 月 日发证机关意见：经办人： （单位盖章） 年 月 日光荣证编号 发证日期备 注注：1户籍地：填写独生子女父母户籍所在地。2 发证日期：用阿拉伯数字。填写补办换发的光荣证需在备注栏里注明“补发、换发”字样。3此表一式两份，一份存入乡（镇） 、办事处计生办，一份存入村（社区）档案。4婚姻状况可在婚姻状况栏内 “” 。5、信息核查栏由登记地填写：信息核查一致、反馈信息一致、到期无反馈、经核查情况不清楚。如不一致，写明具体事由。
