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1、,平“心”易“气”,-POCT助力妊娠心脏病管理与脐带血检测,南方医科大学南方医院 钟梅 主任,Proma ID：001831,目录,妊娠合并心脏病的分类诊断与指南,1,NT-ProBNP的诊断价值与综合评估处理,2,新生儿脐带血血气检测临床价值,3,平“心”易“气”-罗氏POCT综合管理优势,4,妊娠合并心脏病的发病率为0.5%3.0%,是导致孕产妇死亡的前3位死因之一 国外报道妊娠合并心脏病在高龄孕妇中的发病率为 1.5,其中瓣膜性心脏病的发病率为0.6,天性心脏病(先心病)为0.1,Grotegut CA,et a1.Medical and obstetric complications
2、 among pregnant women aged 45 and olderJPLoS ONE,2014,9(4),前言,32-34周,分娩期,产后3日,心脏负担重,警惕心衰,妊娠期心血管变化,结构异常性心脏病：先天性心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病、心包病和心脏肿瘤等 功能异常性心脏病：快速型和缓慢型心律失常 妊娠期特有的心脏病 ：主要有妊娠期高血压疾病性心脏病和围产期心肌病,妊娠合并心脏病的分类,先天性心脏病,左右分流性先心病 房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭,无分流性先心病 肺动脉狭窄 主动脉狭窄 马方综合征（Marfan） 右左分流性先心病法洛四联症艾森曼格综合征(孕产妇死亡率较高，
3、不宜妊娠),妊娠高血压疾病性心脏病,1、血管痉挛-血压升高外周阻力增加心肌收缩力和射血阻力增加心输出量明显减少心血管系统处于低排高阻状态心室功能处于高动力状态2、内皮细胞活化使血管通透性增加血管内液进入细胞间-心肌缺血、间质水肿 严重时导致心力衰竭,围生期心肌病,妊娠晚期至产后6个月之间首次发生可能与妊娠期高血压疾病感染营养缺乏自身免疫等因素有关主要病变：扩张型心肌病,子痫合并心脏病,妇产科学人民卫生出版社 第八版 第7章 64-71,心力衰竭 肺动脉高压及肺动脉高压危象 （死亡率为 1756） 恶性心律失常 感染性心 内膜炎,妊娠期主要的严重心脏并发症,轻微活动即胸闷 心悸 气短 休息 HR
4、110bpm R 20/min 夜间因胸闷而坐位呼吸 持续性肺底少量湿罗音，咳嗽后不消失,重视早期心衰,病史：孕前已确诊心脏病、家族心脏病病史症状：活动后乏力 、端坐呼吸、胸闷，气促，咯血、心悸 、胸痛 等体征：紫绀，杵状指，心脏杂音、舒张期奔马率、肺部啰音、血压高、下肢水肿、颈静脉怒张,妊娠合并心脏病的诊断,辅助检查EKG或者Holter：心律失常，如房颤，传导阻滞、心肌缺血等胸片：心脏扩大、心胸比例变化 、大血管口径的变化及肺部改变彩超：心脏结构异常、心脏收缩和舒张功能血生化检测：心肌酶学和肌钙蛋白、NT-ProBNP心导管及心血管造影（因需要在X线直视下操作，顾较少应用 ）,妊娠合并心脏
5、病的诊断,呼吸困难的鉴别诊断 急性左心衰的鉴别,基础病因 症状，体征 实验室检查：NT-ProBNP 影像学检查 心电图 超声心动图：LVEF？ 治疗效果,妊娠合并心脏病的诊治专家共识,目录,妊娠合并心脏病的分类诊断与指南,1,NT-ProBNP的诊断价值与综合评估处理,2,新生儿脐带血血气检测临床价值,3,平“心”易“气”-罗氏POCT综合管理优势,4,B型利钠肽的合成释放与清除,Mair,et al.Clin Chem Lab Med.2001; 39(7):571-588,NT-proBNP与BNP的区别,NT-proBNP有助于慢性心衰患者的临床评估 （2014心衰指南I类推荐，A级证
6、据）,2014心衰指南推荐血浆NT-proBNP为慢性心衰患者的常规检查（I类，A级） 可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断 - NT-proBNP125 ng/L时不支持慢性心衰诊断 - 敏感性和特异性低于急性心衰时 可用来评估慢性心衰的严重程度和预后（I类，A级）,Chin J Cardiol, Februrary 2014, Vol. 42 No.2，98-122,2016 ESC 心衰指南 NT-proBNP排除非急性心衰截断值不变,心衰诊断流程,European Heart Journal (2016) 37, 21292200,孕妇急性心衰的NT-ProBNP的检测值,N
7、T-proBNP用于急性心衰的诊断,The American Journal of Cardiology，Vol 101 (3A) February 4, 2008,NT-ProBNP的检测方法,约占妊高症的40-50%： 检测2-3次，观察动态变化,约占妊高症的50-60%： 常规检测1次,发生呼吸困难等怀疑急性左心衰的临床表现，即刻快速检查1次，严重者需动态检查2-3次观察变化,妊娠晚期，循环血量增高，右心压力负荷重，可评估右心功能状态，排除右心衰,中重度子痫前期,轻度子痫前期,怀疑急性左心衰,下肢水肿,来自MedEx 120名产科医师调研结果,妊娠心脏病风险评估和心功能分级两个标准是妊娠
8、合并心脏病孕妇管理的指南和基准。高龄心脏病孕妇也同样适用,妊娠风险评估,NT-proBNP 水平与NYHA分级关系,NT-proBNP的检测与NYHA分级水平相关性优异 ESC指南推荐的NYHA 分级1 Class I 一般活动无受限 Class II 一般活动稍受限 Class III 一般活动明显受限 Class IV 失代偿，不能进行任何活动,急性心衰中位NT-proBNP对应的NYHA症状严重性分级 上述表格IQR提示了5%-95%百分位的区间2,Graph and table from the ICON study2,孕前和孕期综合评估,孕前 经产科医师和心脏科医师联合咨询和评估 心
9、功能级者要明确告知不宜妊娠 孕早期 告知风险 规范就医 定期监测心功能 心脏病妊娠风险分级 V级者，要求终止妊娠 孕中晚期 根据妊娠风险分级 、心功能状态 、医院的医疗技术水平和条件 、患者及家属的意愿对疾病风险的了解及承受程度等综合判断和分层管理,心功能III级 无心衰史或其它并发症,可以妊娠,孕前综合评估,提倡心脏病患者孕前经产科医师和心脏科医师联合咨询和评估,不宜妊娠,心功能级者,孕前综合评估,目录,妊娠合并心脏病的分类诊断与指南,1,NT-ProBNP的诊断价值与综合评估处理,2,新生儿脐带血血气检测临床价值,3,平“心”易“气”-罗氏POCT综合管理优势,4,新生儿脐带血检测指南推荐
10、 脐带血检测势在必行,在中国，2013年中国医师协会新生儿专业委员会制定了新生儿窒息诊断标准建议：有导致窒息的高危因素； 1或5min Apgar评分7分，仍未建立有效自主呼吸； 脐动脉血气分析pH7.15； 除外其他引起低Apgar评分的病因： 如呼吸、循环、中枢神经系统先天性畸形，神经肌肉疾患，胎儿失血性休克，胎儿水肿，产妇产程中使用大剂量麻醉镇痛剂、硫酸镁引起的胎儿被动药物中毒等。*以上后3条为必备指标，第1条为参考指标,新生儿窒息与脑性瘫痪的诊断 Apgar评分,Apgar评分：美国医生Virginia Apgar 1952年发明的对新生儿健康状况快速评核的方法。由五项指标组成，每个指
11、标得分为0-2分，总分为0-10分。测试通常在婴儿出生后1分钟及5分钟进行。如果持续低分，可能需要重复。3分以下表示情况危殆，4-6分为颇低，7-10分为健康情况正常,新生儿窒息与脑性瘫痪的诊断 Apgar评分的影响因素,1、新生儿的生理成熟度：健康的早产儿即使没有缺氧损伤、酸血症及脑抑制的症状，也会因发育不成熟而使Apgar评分偏低。,2、各类孕期药物的服用和新生儿状况也可以影响Apgar 评分：如神经肌肉或脑发育异常会降低发声和呼吸分值，感染会影响发声、肤色和对复苏行为的反应,脐带血气与酸碱分析 酸血症与脑性瘫痪,可导致脑瘫的急性围产期缺氧诊断标准 重要指标（必须同时满足以下4条） 脐带动
12、脉血气分析结果显示代谢性酸中毒（pH7,碱剩余-12 mmol/L） 妊娠超过34周的新生儿早发性中度或重度脑病 痉挛性四肢瘫或运动障碍 排除其它可识别病因，如创伤、凝血功能障碍、感染、遗传病等,1996年 美国儿科学会AAP和美国妇产科医师学会ACOG制定了新生儿窒息的诊断标准 ，必须同时具备以下4条： （ 1）生后严重代谢性酸中毒（脐动脉血pH7）； （ 2）Apgar评分03分持续5 min； （ 3）有神经系统症状如惊厥、昏迷及肌张力低下等； （ 4）有多器官损害。,过于苛刻，HIE的漏诊率较高！,新生儿窒息的诊断,2013年中国医师协会新生儿分会制定新生儿窒息诊断和分度标准建议：（1
13、）产前具有可能导致窒息的高危因素； （2）1或5min Apgar评分7分，仍未建立有效自主呼吸； （3）脐动脉血pH7.15； （4）排除其他引起低Apgar评分的病因。以上（2）（4）为必要条件，（1）为参考指标。,即便指南均强调脐动脉血气分析，国内新生儿窒息诊断大多仍依靠临床表现，即仍单独使用Apgar评分!,脐血血气参数的意义和界值,1、PH最重要， 排除母体酸中毒的影响后，反映儿体缺氧和高碳酸血症，BE和PCO2有助识别酸中毒的性质。 2、PO2意义最小, 和PCO2在产程中波动大，难以准确反映儿体的血气情况。 3、pH、BE是血气变化的后果，变化缓渐。故国际上以pH作为判断血气异常
14、的指标,36,脐带动脉血采集 脐带分离,胎儿分娩后（第一声啼哭前）立即用2把钳子夹住胎儿侧脐带（胎儿脐部10cm外）用钳子夹住，另外2把夹住胎盘侧；用剪刀在两端的两把钳子中间（如图中间和间）剪断，剪出10-20cm的脐带。,脐带动脉血采集 采集动脉血,确认透明胶质样脐带中1根粗静脉（图1）和2根动脉（图2）。脐动脉比脐静脉颜色更深，更细，且收缩交叉部分在静脉上。,图1.,图2.,脐带动脉血采集 采集动脉血,脐动脉：由胎儿流向母体，反应胎儿实际情况！刺穿2根脐带动脉中的1根，静止抽取1-2ml的血液（平衡肝素抗凝）。,脐带动脉血采集 采集静脉血,脐静脉：由胎盘流向胎儿，反应产妇酸碱平衡和胎盘的实
15、际功能情况！刺穿脐带静脉，静止抽取1-2ml的血液（平衡肝素抗凝）。*ACOG建议一般抽挤动脉，如果可能尽量抽取脐动+静脉血。,脐带血检测予以产科医师的临床意义 新生儿死亡的主要原因：新生儿窒息,新生儿窒息不仅是新生儿死亡与伤残的主要原因，也是新生儿缺氧缺血性脑病的重要原因（缺氧缺血性脑病80%由新生儿窒息引起）。新生儿缺氧可导致其大部分器官的系统损伤，其中脑损伤因难以完全恢复而被尤为关注围产期窒息的新生儿存活后仍有发生精神性（发育迟缓、智力残障）和机能性（痉挛）脑损伤的可能4。国内外统计表明，重症窒息合并脑病的病死率和神经系统后遗症约在20%-30%5。,卫生部2011中国卫生统计年鉴数据显
16、示： 中国新生儿死亡率依然达到了8.3（城镇4.1 ，农村10.0 ），其中新生儿窒息是导致新生儿死亡的主要原因。,目录,妊娠合并心脏病的分类诊断与指南,1,NT-ProBNP的诊断价值与综合评估处理,2,新生儿脐带血血气检测临床价值,3,平“心”易“气”-罗氏POCT综合管理优势,4,中心实验室,POCT,大型化 高分析速度 高自动化程度 高智能化水平 高精密度分析结果,仪器小型便捷 非专业人员操作 即时报告 结果稳定具有可比性 采血量少,POCT 床旁诊断检测仪 全面满足临床检测需求,POC,POCT 特点,商业实验室,医生诊所,社区诊所,家庭,医院,检验科,监护室,急诊,手术室,中心实验室,医院,医生 / 社区 诊所,家庭,快速诊断,有效诊断,便捷诊断,“在中心实验室以外进行的检验“,时间：即时 地点：在患者床边 人物：医护人员，患者本人及家属等,平“心”易“气” -POCT产科临床应用总结,
