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1、致死性胸痛的观察及护理,遵化市人民医院心内科 梁咏梅,遵化市人民医院胸痛中心,胸痛的定义,胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊 及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹，表现为酸胀、麻木或沉重感等。,遵化市人民医院胸痛中心,胸痛询问的清单,疼痛的部位和放射； 疼痛的性质； 疼痛诱发的因素； 疼痛的时限； 疼痛缓解的因素； 疼痛的伴随症状；,胸痛的护理评估,遵化市人民医院胸痛中心,心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤； 胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵隔疾病等；,疼痛发生部位,遵
2、化市人民医院胸痛中心,胸痛的护理评估,一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿； 后背痛：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎； 放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤。,疼痛发生部位,遵化市人民医院胸痛中心,胸痛的护理评估,持续性痛 阵发性发作性疼痛 刀割样、针刺样剧痛 胀痛 闷痛 酸痛 压榨样疼痛,疼 痛 性 质,遵化市人民医院胸痛中心,胸痛的护理评估,发 病 缓 急,遵化市人民医院胸痛中心,胸痛的护理评估,发 病 年 龄,青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎； 青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性 气胸、心肌炎等； 中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉 夹层、胸膜间皮瘤
3、等。,遵化市人民医院胸痛中心,胸痛的护理评估,几种,胸 痛,致命的,几种致命的胸痛,遵化市人民医院胸痛中心,不稳定心绞痛,症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨 感，向颈部下颌左肩左臂放射，持续2-10分钟或 更久，硝酸甘油可以缓解： 体征：多无明显体征； 辅助检查：ECG异常，心肌酶学多正常；,几种致命的胸痛,遵化市人民医院胸痛中心,急性心肌梗死,症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐 加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至无 名指，常伴有出汗恐惧，疼痛的性质为压 榨样濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解；,几种致命的胸痛,遵化市人民医院胸痛中心,血管开通,遵化市人民医院,肺 栓 塞,症状：
4、突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧； 病史：多有高凝倾向； 体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；,几种致命的胸痛,遵化市人民医院胸痛中心,PE是指各种栓子 (包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓) 进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺血栓栓塞pulmonary thromboembolism , PTE,2. 肺栓塞 ( Pulmonary embolism, PE),遵化市人民医院胸痛中心,双肺多发肺栓塞，以右肺为著,遵化市人民医院胸痛中心,张力性气胸,辅助检查：Pa02降低，胸部X线可确诊； 处理：紧急胸穿抽气，
5、胸腔闭式引流。,几种致命的胸痛,遵化市人民医院胸痛中心,主动脉夹层,症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一开始即到极点，可有晕厥； 病史：多见于40岁以上男性，90以上有高血压或Marfan综合症；,几种致命的胸痛,遵化市人民医院胸痛中心,DeBakey不同分型示意图,型 型 型 DeBakey,遵化市人民医院胸痛中心,CTA、MRI,CTA：可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，可提供主动脉全程的二维和三维图象，是目前最常用的术前影象学评估方法，其敏感性达 90%以上，其特异性接近 100%。其主要缺点是造影剂产生的副作用和主动脉搏动产生的伪影干扰。 MR
6、I:无创，可从任意角度显示主动脉夹层真、假腔和累及范围，其诊断主动脉夹层的准确性和特异性均接近 100%，有替代动脉造影成为主动脉夹层诊断金标准的趋势。其缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳定的急诊病人有一定限制,遵化市人民医院胸痛中心,胸痛三联征急诊一站式检查,胸痛三联征急诊一站式检查,急性心肌梗死（STEMI/N-STEMI),遵化市人民医院胸痛中心,名人的猝死属于个案吗？,这几年，心源性猝死的医生,10月12日，积水潭医院烧伤科主任医师张普柱医生突发心脏病去世，55岁 10月25日，积水潭医院骨科丁易突发心脏病去世，48岁 9月20日，同仁医院神经内科医生路阳猝死，48岁 2013年07
7、月05日，南京中大医院消化科副主任毛翠华，上厕所时猝死，50岁 2012年11月23日省立医院骨科王姚斐医生猝死， 35岁 2011年11月8日 福州市第一医院急诊外科林医生心脏病猝死 ，35岁 2012年11月2014年4月，全国范围内共曝出七起麻醉医生猝死事件，年龄段在30岁左右 ,遵化市人民医院胸痛中心,北京青年急性冠心病院前死亡占95.0%,2007-2009年北京地区2545岁急性冠心病事件共3489例（男3183例，女306例），年龄（40.54.3）岁 总病死率3年合计为26.0%，女性明显高于男性（51.0%比23.6%，P0.05） 郊区和农村地区的总病死率高于城区（28.9
8、%比22.9%，P0.05）。 2545岁急性冠心病事件院前死亡在总死亡中的比例3年合计为95.0%（男95.2%，女94.2%） 64.8%的院前死亡发生地点在家中。,在最近的3年里，深圳一共发生了4619例心源性猝死，平均每天4例；在这4619例病例中，只有143例（3.1%）被“活着”送往医院，最后只有3例（0.06%）出院。,遵化市人民医院胸痛中心,血栓,脂肪核,35,Libby P. Lancet. 1996;348:S4-S7.,斑块的解剖,冠心病是怎么发生的,动脉粥样硬化斑块有两种：,不稳定斑块：“皮薄馅大”， 容易破裂,稳定斑块：“皮厚馅少”，不易破裂,冠心病、心绞痛,心肌梗死
9、、猝死,斑块破裂形成血栓， 闭塞血管,血管狭窄,遵化市人民医院胸痛中心,高胆固醇组：1%胆固醇、7.5%蛋黄粉和8%猪油，喂养12周 对照组： 普通饲料喂养12周,兔子的故事,4个星期后兔子胆固醇增高 8个星期后兔子动脉硬化 12个星期后兔子个个得了冠心病,遵化市人民医院胸痛中心,各组兔主动脉动脉粥样硬化病变情况： 上条和中条：高胆固醇组； 下条：对照组,兔喂胆固醇短时间内可引起动脉粥样硬化,0,5,10,15,20,25,30,35,血清TC mmol/L (mg/dL),冠心病死亡率 (%),北欧,南欧，地中海地区,美国,塞尔维亚,南欧，内陆地区,日本,2.60 (100),3.25 (1
10、25),3.90 (150),4.50 (175),5.15 (200),5.80 (225),6.45 (250),7.10 (275),7.75 (300),8.40 (325),9.05 (350),Verschuren WMet al.JAMA 1995;274:131136.,随着总胆固醇水平的升高 人群总死亡率也随之升高,在10年间，我国男性总体力活动量减少了27.8%，女性减少36.9%， 每10个早发死亡中，就有1人死于运动量不足。 中国5大慢病中（冠心病、中风、高血压、肿瘤和2型糖尿病，运动不足的贡献是12%19%），仅此一项就消耗了中国15%以上的慢病医疗和非医疗的财政支出
11、。,高血压是生活方式病：体力活动减少,Prev Med. 2012 Nov 28: S0091-7435,遵化市人民医院胸痛中心,血小板（白色）血栓部分堵塞冠脉：UA/NSTEMI,纤维蛋白（红色）血栓堵死冠脉：STEMI,1. Adapted from Antman EM. In: Califf RM, ed. Atlas of Heart Diseases, VIII. Philadelphia, PA: Current Medicine, 1996.,斑块破裂处:血小板血栓进一步 形成纤维蛋白血栓:急闭冠脉,血小板,红细胞,纤维蛋白网,GPIIb/IIIa,通常是由冠状动脉内完全闭塞性血
12、栓造成的,RBC=红细胞,仅限内部使用,遵化市人民医院胸痛中心,ACUTE CORONARY SYNDROMES,Tn,CK-MB,ST-elevation ACS,NonST-elevation ACS,结论,20012011十年间，我国STEMI住院患者的人数翻了两番； 冠脉造影等检查手段和氯吡格雷等新药的使用比率增加数倍，甚至十数倍 十年间STEMI患者的院内治疗结局未见明显改善：死亡或因病重放弃治疗（10.3%至10.1%）；死亡、再发心梗等并发症（17.5%至18.6%）。在校正病情严重程度后，结果相同。 包括静脉溶栓和急诊PCI在内的再灌注治疗是挽救STEMI患者生命的关键手段。但
13、十年间。接受再灌注治疗的患者比例没有提高。,遵化市人民医院胸痛中心,北京市民对心血管病的认知严重不足,在北京市普通市民中，超过70%的人不知道急性心肌梗死的关键治疗手段（再灌注：包括溶栓和PCI）小于50岁的人对心脏病发作的症状认知最差教育和收入水平低的人对心血管病的认知较差来京时间短的人心血管病防治知识较差男性和女性则没有差别（这与国外研究不同）仅有31.7%的人在自己心脏病发作时选择急救车去医院就诊89.6的人建议他人选择救护车至医院就诊,Public knowledge of heart attack symptoms in Beijing residents；2314 例老年人有关急性
14、心肌梗死知识现状的调查；北京市民对心脏病发作了解情况调查,遵化市人民医院胸痛中心,结论,20012011十年间，我国STEMI住院患者的人数翻了两番； 冠脉造影等检查手段和氯吡格雷等新药的使用比率增加数倍，甚至十数倍 十年间STEMI患者的院内治疗结局未见明显改善：死亡或因病重放弃治疗（10.3%至10.1%）；死亡、再发心梗等并发症（17.5%至18.6%）。在校正病情严重程度后，结果相同。 包括静脉溶栓和急诊PCI在内的再灌注治疗是挽救STEMI患者生命的关键手段。但十年间。接受再灌注治疗的患者比例没有提高。,遵化市人民医院胸痛中心,从做心电图后明确诊断STEMI至患者或家属签字的时间占了
15、40-50分钟 心血管医生在急诊科首诊接诊胸痛患者，可明显缩短心血管病患者的院内延迟 经胸痛中心诊治的胸痛患者的诊疗时间明显缩短 医院内非正常工作时间（周末、节假日和夜间）时，院内延迟时间较长（国外亦有报道）,有中国特色的延迟的环节,目标,现状,10分钟,10分钟,6分钟,溶栓 43分钟 PCI 50分钟,D-N 30分钟,D-B 138分钟,D-N 82分钟,D-B 90分钟,在急诊科设立胸痛中心对胸痛患者诊疗时间的影响；节假日对ST段抬高心肌梗死院内再灌注延迟的影响；ST段抬高心肌梗死患者的院内延迟时间、认知行为因素、临床特征与接诊医师类型的关系；In-hospital delay to primary angioplasty for patients with ST- elevated myocardial infarction between cardiac specialized hospitals and non-specialized hospitals in Beijing,遵化市人民医院胸痛中心,“REAL WORLD” MI THERAPY,Myocardial Reperfusion,The Paradigm,梗死血管再通,减小梗死面积,
