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1、压疮分期及护理 胃肠病科 杨冰,关于压疮管理存在的问题,1、护理人员压疮管理知识缺乏 2、对于压疮上报存在思想误区，缺乏真实数据记录 3、压疮的三级防护不到位,1.掌握2007NPUAP（美国国家压疮咨询委员会）（压疮的新定义；压疮的新分期；） 2.了解压疮的影响因素、Braden 评分表 3.熟悉压疮的评估 4.熟悉压疮的护理（湿性愈合） 4.压疮监测管理,压疮概况,1、有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%85% ,且8%与死亡有关。 2、老年住院患者发生率为10%25%。 3、一直是基础护理工作中的重中之重，是评价护理工作质量的重
2、要指标，也是护理学领域中的难题。,2007NPUAP压疮的新定义,由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死 。 2007NPUAP压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。,易发生压疮的高危人群,（1）老年人 皮肤血运差，组织修复能力减弱，活动能力下降，感觉迟钝。 （2）肥胖者 体重过重，活动能力下降，易出汗。 （3）营养不良病人 负氮平衡，组织修复能力差，骨突处缺少保护。 （4）昏迷、瘫痪及感觉障碍病人 不能自主变换体位。,易发生压疮的高危人群,（5）水肿病人 皮肤弹性差，对损
3、伤因素的抵抗能力下降。 （6）疼痛病人 为避免疼痛常采取强迫体位（7）矫形器具固定病人 翻身等活动受限，局部组织受压。 （8）大小便失禁病人 皮肤经常受潮湿污秽的刺激。 （9）高热病人 出汗多，活动能力下降，能量消耗多。 （10）使用镇静剂病人 感觉和活动能力下降。,NPUAP2007压疮分期,可疑的深部组织损伤 期 期 期 期 不明确分期,可疑的深部组织损伤,皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。,进一步描述（补充说明） 在肤色较深的个体中，深部
4、组织损伤可能难以检测。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。,可疑的深部组织损伤,谨慎处理！ 不能被表象所迷惑。 取得患者及家属的同意。 明确可能存在的深部损害。,1.严禁强烈和快速的清创。 2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。 3.密切观察伤口变化。,阶段,在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。,期压疮剖面图和模型,进一步描述（补充说明）： 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。 此
5、阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 可表明“处于危险状态”。 护理要点： 1、避免受压 2、合理增加翻身次数3、保持皮肤干湿平衡4、失禁患者做好皮肤护理 5、使用泡沫敷料或水胶体敷料保护,阶段,真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱,期压疮组织剖面图和患者照片,进一步描述（补充说明）： 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或 瘀伤此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带 损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤 护理要点：保护皮肤、避免感染,水疱的处理 5mm水疱低位剪小口，消毒后使用水胶体或泡沫敷料，
6、5-7天更换 渗液少：水胶体敷料 渗液多：泡沫敷料,阶段,全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道,期压疮的组织剖面图和患者照片,进一步描述（补充说明）：此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡 骨头或肌腱不可触及或无外露,阶段,全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道,期压疮的组织剖面图和患者照片,进一步描述（补充说明）： 第四阶段的压疮因解剖位置不同
7、而各异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊） 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头/肌腱,不明确分期,全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）,不明确分期的患者照片,关于黑痂的处理,1、没有红、肿、浮动或渗出的可以保留干痂 2、一旦出现红、肿、浮动或渗出时给予清创,、期压疮处理-TIME原则 T：清除坏死组织 I：抗感染 M：吸收渗出液，促进肉芽生长 E：促进上皮爬行,伤口护理：清创,清创：外科清创、机械清创、酶学清创、自溶性清创、生物性清创
8、 注意事项：1、将创面或创缘的失活组织清创除，前提是这种操作适合于患者病情，且与护理目标相符 2、清创前需充分评估（感染、血管评估） 3、须由经过特殊培训、有资格证书的卫生从业人员清创 4、勿为缺血肢体上的牢固、坚硬、干燥焦痂的创面清创。,压疮的评估,压疮的局部情况 压疮的影响因素 压疮危险因素评估量表（Risk Assessment Scale，RAS）,压疮的局部评估,1.压疮的大小、潜行 2.分期 3.形状 4.部位 5.渗出液的量 6. 感染？ 7.疼痛？,记录,压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录,
9、压疮的影响因素-压力,Braden & Bergstrom (1987)认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。 压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫。 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。,压疮的危险因素2.剪切力,引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。 当身体
10、同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。 作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。 与体位关系密切，发生在深部组织中。 有实验证明，剪切力只要持续存在30min，即可造成深部组织的不可逆损害。 如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。,补充说明 2013年中国压疮指导意见中明确： 应避免长时间摇高床头超过30体位、半坐卧位和90侧卧。 指导意见：1、因病情需要，必须摇高床头超过30体位、半坐卧位时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，避免在骶尾部
11、形成较大的剪切力。2、如病情允许，尽量选择30侧卧代替90侧卧,压疮的危险因素3.摩擦力,摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。 可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。 摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。 床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。,压疮的危险因素4.潮湿,湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。 潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障功能表皮损伤，细菌增殖 常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。 正常皮肤偏酸性，PH4.0-
12、5.5，尿和粪均为碱性。,压疮的危险因素评估,如果事先做一个PU发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU；采取措施的只有38.2%会发生PU。 已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的。 研究表明，应用压疮危险因素评估量表（RAS） RAS是简便的最具预测能力的方法。,压疮危险因素评估量表（RAS）的应用,Braden Scale评分表 Norton Scale评分表 Waterlow Scale评分表,Braden评分表（1988年）,什么是Braden Scale？,Braden评分表（1988年）,Braden Scale评分简表,分数6-
13、23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。,Braden Scale评分法,美国临床研究显示，使用此法对高危病人采取措施后，压疮的发生率下降了50%-60%。 国内，在内外科、老人院、ICU中对Braden Scale进行了广泛的信度与效度检验，认为其是信度和效度较好的压疮RAS。 将护理工作重点从事后处理转移到事前预防 ,提高了预防压疮的有效性 。,美国皮肤护理规程,评估压疮危险因素 评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化 每2h翻身1次 保持床头低于30度角 降低身体与床和椅之间接触表面的压力 将肢体放置于特殊位置以支撑身体不
14、移动或滑动 保持皮肤清洁、光滑、干爽 避免骨突出处受压,传统的伤口处理方式,消毒清洁，自然愈合,伤口变干，伤口愈合时间长,湿性愈合理论基本原理,无痂皮形成 湿润和低氧环境毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。 发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。 保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子, 渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。 密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能,湿性愈合的优点,调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。 有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。
15、 促进多种生长因子释放。 保持创面恒温，利于组织生长。 无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。 保护创面神经末梢，减轻疼痛。,现代敷料的种类,水胶体敷料 ：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉 水凝胶：清创胶 泡沫类敷料：渗液吸收贴 银离子敷料：泡沫银 油纱敷料 生长因子:贝复新,期压疮的敷料选用,透明贴 溃疡贴 渗液吸收贴 皮肤保护膜,1.改善局部供血供氧。 2.减少摩擦，减轻局部压力。 3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。 4.维持适宜温度。,期压疮的敷料选用,1.未破的小水疱（直接小于5mm）2.大水疱（直接大于5mm）3.真皮层受损，渗液多的4.小溃疡,-期压疮的敷料选用,存在硬痂-可
16、外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）+泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。 红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。,疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口,不可分期压疮的敷料选用,有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染。,坏死组织存在： 1.影响伤口评估 2.影响肉芽生长 3.影响伤口收缩 4.影响表皮细胞的爬行 5.促进细菌的生长 6.产生臭味,伤口清创是基本的处理原则。,清创方法： 1.外科清创 2.机械清创 3.自溶清创 4.酶解清创 5.蛆虫清创,1.没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂。 2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创。,何时更换治疗方案？,创面加深或变大 创面上渗液变多 伤口在2-4周内没有明显改善迹象 伤口出现感染迹象 治疗方案执行有困难,
