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1、腰椎间盘突出病查房,患者一般资料,姓名 住院号： 入院日期： 婚姻：已婚 出生地：主诉：右侧肢体乏力2年 中医诊断：中风 气虚血瘀证 西医诊断：1.脑梗塞后遗症2.高血压3.腰椎间盘突出症4.颈椎病术后5.胃癌术后6.前列腺结石7.肠多发息肉8.动脉粥样硬化9.阿尔兹海默氏病,既往史,1年前外院住院期间发现“腰椎间盘突出症、前列腺结石、肠多发息肉、动脉粥样硬化、阿尔兹海默氏病”20余年前于外院发现“胃癌”，行胃大部切除术，10余年前外院行“颈椎病术”术后恢复良好。否认药物及食物过敏史。,现病史,患者2年前休息时无明显诱因下出现右侧肢体活动不利，行走不稳，右上肢抬举费力，伴口齿不清，肢体麻木，无
2、头晕，无头痛，无饮水呛咳，无吞咽困难，无意识障碍，无畏寒发热，无恶心呕吐，无二便失禁，无四肢抽搐。家人发现后立即送至外院，考虑“右侧额叶缺血灶”，予抗血小板聚集，调节血脂，营养脑细胞，改善脑循环，清楚自由基及对症治疗后好转出院。期间多次因“右侧肢体乏力”收住我院，予相关对症治疗后缓解出院，现患者发现右侧肢体活动不利，行走不稳，活动障碍，肢体麻木，言语稍欠清，无其它不适，现为求针刺治疗，门诊拟“脑梗塞后遗症”收住入院。,中医辨证依据及鉴别诊断:,一、四诊摘要:患者，男性，65岁，半身不遂，口齿欠清，舌质暗淡，苔白腻，脉沉细。 二、辩证分析:四诊合参辨病为中风病，证属气虚血瘀证。患者年过六旬，气虚
3、不能鼓动血液运行，血滞脑脉而见半身不遂，口齿欠清；气虚水液运行不畅可见苔腻，舌质暗淡，苔白腻，脉沉细，均为气虚血瘀之象。 三、病性部位：本病病位在脑，病性属本虚标实。 四、类证鉴别：本病应与厥证相鉴别，厥证是以突然昏扑，不省人事，四肢厥冷为主症，重者可见昏扑，以阴阳失交，气血逆乱为主要病机。,入院时患者一般资料介绍,患者神志清，精神软，胃纳一般，夜寐欠安，大便3-4日/次，小便畅，近期体重未见明显增减，发病以来，记忆差，记算计力差。视其舌质暗淡，苔白腻，脉沉细。周身皮肤完整。NRS评分：3分。 体温：36.3，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，血压：137/84mmHg,压疮Branden评
4、分：22分：知觉：正常4分，潮湿度：很少潮湿4分，活动：正常下床活动 4分，制动程度：正常 4分，营养：足够3分，剪切力及剪力：不易发生：3分 跌倒评分：4分：视力障碍(轻微白内障)：1分，住院中无家人或其他人员陪伴：1分，服用影响意识或活动的药物：1分，年龄65岁：1分 ADL:95分:上下楼梯需部分帮助5分,专科及辅助检查,神志清，精神软，口齿稍欠清，查体配合，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼球活动无受限，两侧额纹对称，鼻唇沟右稍变浅，口角无歪斜，伸舌居中；颈软，无抵抗，左上肢肌力4级，左下肢肌力4-级，右上肢肌力4级，右下肢肌力3级，肌张力正常，腱反射+，右侧浅感觉稍减退，左侧肢体感
5、觉无异常，双侧巴氏征（+），左侧4字试验（+），直腿抬高试验（-）。 （2017-4-15）本院 头颅平扫+MRA示：脑内散在脑梗；老年脑右侧大脑前动脉A1显示纤细,入院后诊疗计划,1、针推理疗科护理常规，二级护理监测血压，低脂低盐饮食。 2、完善各项必要的检查如血常规、生化选项、凝血功能、甲状腺功能、心电图、头颅MRR，胸部CT，腹部B超，血管B超，甲状腺B超等。 3、针刺治疗治则：醒脑开窍，益气活血，疏通经络，补脑益髓。予穴位拔罐，推拿疗法，神经肌肉电刺激疗法，经皮电刺激疗法，中药熏药，中药涂擦，体外反搏。大黄敷脐。 4、西医予抗血小板聚集，控制血压，改善脑循环，营养神经及其它对症支持治疗
6、； 5、中医辩证施治，益气活血，方药暂缓。 6、辩证调护：宜畅情志，避风寒，饮食宜清淡，忌食辛辣、厚腻。,病情变化,12月11日 患者诉大便秘结，入院后未解大便，医嘱予乳果糖润肠通便，予安捷利针改善循环、丹红注射液通经活络 12月13日 大便已解 12月14日 患者诉喉部痰黏不易咳出，医主予沐舒坦针静推化痰治疗 12月15日 患者喉部痰黏症状改善 12月16日 患者诉肩颈部疼痛 医嘱予蜡疗对症治疗 12月25日 患者大便调，脐部皮肤发红，停大黄敷脐,体格检查,患者目前情况,今日患者住院第19天，现其神志清，精神好，胃纳香，肩颈部及腰部疼痛缓解，咽喉部痰黏，夜寐安，二便调，周身皮肤完整，舌质暗淡
7、，苔白腻，脉沉细。 体温：36.6，脉搏：78次分 呼吸：20次分 血压：11072mmHg 现跌倒评分：4分，压疮Braden评分：22分，ADL：95分，NRS：2分 查体：鼻唇沟右侧稍变浅，左上肢肌力4级，左下肢肌力4-级，右上肢肌力4级，右下肢肌力3级，腱反射+，右侧浅感觉稍减退。,护理措施及护理诊断,疼痛：与气虚血瘀，不通则痛有关 躯体活动障碍：与中风后肢体右侧肢体活动不利，腰椎间盘突出有关 排便形态紊乱：便秘 气虚，大肠传导无力有关 有跌倒的危险 潜在并发症：复中,疼痛：与气虚血瘀，不通则痛有关,预期目标：患者疼痛缓解 护理措施： 1.每日评估患者疼痛的部位、程度、性质、及持续时间
8、，疼痛发生时的伴随症状及心理反应，予疼痛评分并记录。 2.遵医嘱予腰部及肩颈穴位拔罐中药熏药、中药涂擦、蜡疗等中医治疗，观察治疗后的效果，治疗过程中观察皮肤情况，预防烫伤。 3.指导患者睡硬板床，平卧时头颈保持自然仰伸位，膝微屈，腘窝下垫一小枕头，全身放松，侧卧位时屈髋屈膝，一侧上自然放置在枕头上 4.指导患者采放松、臆想疗法、音乐疗法等转移对疼痛的注意力。 5. 做好腰部、腿部保暖，防治受凉。 效果评价：患者肩颈部及腰部疼痛缓解，NRS评分：2分。,躯体活动障碍 腰椎间盘突出有关,预期目标：患者活动不受限 护理措施：1.评估患者活动受限的程度 2.患者疼痛缓解后，即开始腰背肌功能锻炼，以加强
9、腰背部及腹部肌肉力量 3.教会患者正确的上下床的方法，下床活动时佩戴腰托加以保护和和支撑，不宜久坐。 4.锻炼循序渐进，逐步增加活动量，避免劳累，并注意避免腰部突然受力。 效果评价：患者活动自如不受限,排便形态异常：便秘 与气虚，大肠传导无力有关,预期目标：大便每日一次 护理措施：1.每日评估患者排情况，做好记录 2.指导患者按时服用口服药，遵医嘱予大黄敷脐，观察脐部皮肤，做好脐部清洁。 3.指导患者多食新鲜蔬菜水果，养成定时排便的习惯，饭后半小时后可进行腹部顺时针按摩，以加强肠蠕动。 效果请评价：患者每日解大便一次,有跌倒的危险,预期目标：住院期间未发生跌倒 护理措施：1.每日评估跌倒评分，
10、予签预防跌倒告知书。 2.日常用品放置易取之处，穿合适裤子，并穿防滑鞋， 3.睡觉时拉起床边护栏，改变体位遵循“三部曲” 4.病房拖地后及卫生间要做好防滑标识，作好跌倒宣教 效果评价：患者住院期间未发生跌倒,潜在并发症：复中,预期目标：未发生并发症 1.遵医嘱按时口服降压药及调节血脂药，监测血压并记录 2.保持心情舒畅，避免不良情绪刺激，生活起居有常，避免过度劳累，适当休息。 3.指导病人饮食要有节制，不宜过饱。选用低盐、低胆固醇、适量碳水化合物、丰富维生素的饮食。限制食盐的摄入量，平均每日不超过6g 4.劳逸结合，适当进行功能锻炼 效果评价：未发生并发症,健康指导,一、日常生活指导 1、 积
11、极控制血压，注意保暖，除全身添加衣物外，还应注意头部保暖。 2、已患腰椎间盘突出症的患者，平时应配带腰围，限制腰部活动，避免加重病情或复发，卧床后可解掉腰围。 3、下床 从卧位改为俯卧位，双上肢用力撑起，腰部伸殿，身体重心慢慢移向床边，一侧下肢先着地，然后 另一侧下肢再移下，手扶庆头站起。 4. 起座 从座位上站起的，一侧下肢从椅子侧面移向后方，腰部挺直，调整好重心后起立,良肢位,二、家庭锻炼 1、反复搓腰：将双手分别放于同侧腰大肌处，由上向下，再自下而上反复搓10-15次，以双侧腰部发热为度。 2、爬行训练：四肢呈爬行状，先后做弓腰、沉腰动作。然后侧身左(右)手摸左(右)足，扬手转身等动作，
12、最后将双手着地，作爬行动作，每天坚持30分钟。,三、饮食指导 1、低盐低脂，饮食中注意补充钙、镁、维生素D以及维生素B族等。含钙丰富的食物如奶类、豆类、小虾米、海带等 2、多吃富含维生素和纤维素的食物，如蔬菜水果，以保持大便通畅。肉及脂肪量较高的食物尽量少吃，因其易引起大便干燥，排便用力可导致病情加重。 3、如有咳喘病史，应少吃或不吃辣椒等刺激性食物，以免引起咳喘而使腰腿痛症状加重。 4、 应限制饮食，保持体重，避免过胖。5、另外，如有烟、酒嗜好应及时戒掉，以利早日康复,四、腰椎间盘突出预防 1、保持腰椎的正确姿势（腰椎前凸位），坐姿时应选择高且有靠背的椅子， 卧位应选择硬板床。2、在一定的时
13、间内应随时调节体位，不要长时间处于一种姿势，如久坐，尤其长时间弯腰最易引起椎间盘后突。 3、学习省力的姿势动作，如搬重物时尽量采取屈膝屈髋下蹲，避免直腿弯腰搬物，同时，重物应尽量靠近身体。 4、避免在腰椎侧弯及扭转时突然用力，不能避免时，也应先做热身运动，以增强脊柱抗复合能力。 5、功能锻炼可改善局部血液循环，减轻和消除腰椎间盘周围软组织的水肿，延缓和防止椎间盘突出。但切忌超强度剧烈运动。可做以下腰部保健操：、腰部的伸展运动；、鱼跃式腰背肌锻炼。 6、注意腰部的保暖，避免受凉。,主要锻炼方法,飞燕式,提问,1.脑梗塞后遗症定义 2.脑梗塞后遗症的临床表现 3.中风的辩证分型 4.五志所胜,脑梗
14、塞后遗症：指在脑梗发病一年后，如果还存在半身不遂或者语言障碍或口眼歪斜等症状，就叫脑梗后遗症，该时期也叫作脑梗后遗症期，与恢复期相比，恢复速度及程度较慢。,临床表现 1.出血性脑中风 （1）肢体功能障碍（2）认知和精神（3）言语功能障碍（4）吞咽功能障碍（5）其他症状头疼、眩晕、恶心、失眠、多梦、注意力不集中、耳鸣、眼花、多汗、心悸、步伐不稳、颈项酸痛疲乏、无力、食欲不振、记忆力减退、痴呆、抑郁等。 2.缺血性脑中风 （1）偏瘫（2）失语（3）较大范围或多次复发也是脑血栓后遗症的症状可留有精神和智力障碍：人格改变、消极悲观、郁抑寡欢、精神萎靡、易激动等。（4）其他症状头疼、眩晕、恶心、失眠、多
15、梦、注意力不集中、耳鸣、眼花、多汗、心悸、步伐不稳、颈项酸痛疲乏、无力、食欲不振、记忆力减退、不能耐受噪声等。,中风辩证分型 1.肝阳暴张 头晕头痛，面红目赤，烦躁易怒，呕吐呃逆，半身不遂，语言不利，肢体震颤，筋脉拘急。舌红苔黄，脉弦数。 2.痰浊内阻 形体肥胖，胸腹痞满，神识昏蒙，半身不遂，口眼歪斜，四肢不温，喉中痰鸣。舌质暗淡，苔腻，脉弦滑。 3.气虚血瘀 头晕心悸，面黄神疲，气短乏力，半身不遂，舌强语蹇，偏身麻木。舌胖淡暗，或有瘀斑，苔薄白或白腻。 4.元气暴脱（亦称为正气暴脱） 其临床表现为突然昏仆，肢体瘫软，手撒肢冷汗多，重则周身湿冷，二便自遗。舌质暗紫，苔白腻，脉细弱。五志所胜 恐
16、胜喜，忧胜怒，怒胜思，喜胜忧，思胜恐,三九贴,什么是三九贴呢？“三九”即为二十四节气“冬至”后的三个九天，在节令上为“大寒”，是一年中最冷的日子。“三九敷贴”指在每年三九天用中药外敷特定的穴位，以达到预防和治疗消化系统疾病的一种中医传统外治疗法。“三伏贴与三九贴”的共同点都是运用辛温发散的药物来提振人体的阳气，增加人体的抵抗力，提高免疫力，达到去除体内寒邪、防治“冬病”的目的。不同之处在于，三伏天阳气最盛，且有暑湿困扰人体，在辛温发散的药物中酌加化湿解表药进行贴敷，利用自然界阳气最旺时，助阳化湿、驱除体内宿寒为主。而三九天阴气最盛，阳气内敛衰微，此时贴敷，重用辛温发散的药物，以提升人体阳气及御寒为主。,谢谢！,
