哮喘防治和管理的新观点课件

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1、,哮喘治疗与管理新进展,广州市呼吸病研究所 陈荣昌,主要内容,哮喘全球防治倡仪（GINA）中的新观点哮喘临床治疗的新观点哮喘评估的有效工具ACT,一、GINA中的新观点,GINA 2005中的新观点GINA 2006的预告,指南更新的方法,对文献进行系统检索（Pubmed），检索结果递交专家组 每一个文献有2为专家负责评估，提出是否对指南有新的贡献和如何修改指南 最后提交专家组讨论，拟订是否纳入新的指南的修改,GINA2005文献筛选的结果,2004年1月一日至12月31日期间 共有296篇文献达到检索的标准 其中有25篇文献纳入到指南的修订,(一) 哮喘发病机制和危险因素方面,遗传异质CD1

2、4多态性（TLR信号传导途径）T细胞基因结构基因（ADAM33）其他基因,吸入的物质变应性化学物质其他生物性物质（真菌、内毒素）可吸入性无机微粒气态氧化剂和其他刺激物,吃下的物质抗氧化剂脂肪酸,感染性物质,中间表型T细胞记忆及表型激活致敏组织炎症气道结构,哮喘发病时机缓解严重度和对治疗的反应触发因素病程漫长（肺功能下降）,时间 剂量 共暴露,环境和遗传因素对哮喘影响的研究模式图,哮喘:由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症疾病,IgE,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,CD8,MCP-3,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1,LTB-4

3、,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-,IL-8,eotaxin,IL-13,LTE-4,IFN-,PGD2,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,GM-CSF,C-kit,IL-6,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,TNF-,IL-1,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-,IL-2,IFN-,Th-0,GM-CSF,IL-2,IFN-,IL-4,histamine,cytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-

4、4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,IL-6,IL-8,TNF-,TGF-1,PAF,LTD-4,TXA2,IL-1,IL-6,MPO,O species,BIP,IL-8,LTB-4,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,L-selectin,PGS,TNF-,ET-2,ET-1,IL-1,G-CSF,IL-6,TGF-,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGEN I, II, V,IL-8,MCP-1,PGE2,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VC

5、AM-1,IL-,IL-5,MCP-3,MIP-1,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1,TNF-,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE2,IL-12,IFN-,RANTES,IL-3,GM-CSF,0 species,IL-8,protease,MCP-1,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX2,iNOS,15-LT5,PGF2,PGE2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA2,adhesion molecules,GRO-,NO,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1,TNF-,IL-6,IL-11,ET-1

6、,VIP,9/13 HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,IL-10,MIP-1,ICAM-1,RANTES,cytokines,eotaxin,GM-CSF,IL-8,MCP-1,PGE2,MCP-2,MCP-3,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF-,eotaxin,PGE2,IFN-,RANTES,IL-3,0 species,IL-2,TXA2,IL-8,cytokines,IL-6,IL-10,IL-12,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,IFN-,B细胞,树突状细胞,肥大细胞,嗜酸性细胞,神经细胞,神经激肽,肌成纤维细胞,嗜碱性细

7、胞,嗜中性细胞,内皮细胞,成纤维细胞,平滑肌细胞,巨噬细胞,上皮细胞,ICS+LABA 介质释放调节,单核细胞,急性发作的危险因素方面,第41页：在不稳定哮喘病人中，月经可以作为危重哮喘发作的诱发因素 （参考文献191: Martinez-Moragon E, Plaza V, Serrano J, Picado C, Galdiz JB, Lopez-Vina A, Sanchis J. Near-fatal asthma related to menstruation. J Allergy Clin Immunol 2004 Feb;113(2):242-4.）,(二) 基础防治方面,第9

8、9页: 在城市有过敏体质的哮喘儿童，个体化的改善环境的综合措施显示能够降低哮喘发病 （参考文献693: Morgan WJ, Crain EF, Gruchalla RS, et al; Inner-City Asthma Study Group. Results of a home-based environmental intervention among urban children with asthma. N Engl J Med 2004 Sep 9;351(11):1068-80.）,1、安排适当的睡眠房间 2、抗原不透过的床罩（被子，床垫，枕头） 3、专用的吸尘器（配有特殊的过

9、滤膜HEPA， 地毯或地板吸头） 4、被动吸烟、对猫狗或霉菌 过敏的儿童，房间内安装 一个HEPA空气净化器 5、对蟑螂过敏者， 请专业灭昆虫师,室内环境控制措施,哮喘与流感疫苗接种,第102页: 依据几篇发表的文献修改了疫苗部分：建议中重度哮喘病人每年接受流感疫苗文献87,88或起码与普通人群一样接受疫苗免疫 对所有的哮喘儿童文献695或成人文献696进行常规的流感疫苗接种并不能够降低哮喘的急性发作 灭活流感疫苗不良反应少，可以安全应用于成人和3岁以上的儿童，包括重症哮喘患者文献662 有数据显示，在3岁以下的哮喘儿童，鼻内免疫可能增加哮喘急性发作的发病率文献357。,(三) 治疗方面,急性

10、发作吸入方法的比较,第123页: 在应用吸入2激动剂方面，即使在重症哮喘发作，也可以采用定量气雾剂储雾罐的方法替代雾化 文献707，Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. Beta-agonists through metered-dose inhaler with valved holding chamber versus nebulizer for acute exacerbation of wheezing or asthma in children under 5 years of age: a systematic review with meta-anal

11、ysis. J Pediatr 2004 Aug;145(2):172-7。,哮喘治疗的药物选择,快速缓解药 速效2激动剂 短效茶碱 M受体阻断剂 全身使用糖皮质激素,长期控制药 吸入糖皮质激素 吸入长效2激动剂 口服长效2激动剂 白三烯调节剂 长效茶碱类 色酮类 全身使用糖皮质激素 其他：抗IgE，免疫治疗等,吸入药物的对比,第129页: 一项大型的研究证实，在13岁的儿童中，低剂量吸入激素优于色甘酸钠(5mg，4次/天) 文献708，Bisgaard H, Allen D, Milanowski J, et al. Twelve-month safety and efficacy of i

12、nhaled fluticasone propionate in children aged 1 to 3 years with recurrent wheezing. Pediatrics 2004 Feb;113(2):e87-94。,IgE单抗Omalizumab(奥马力佐) 的适应症,成人、青少年哮喘患者，经中等剂量ICS（BDP500mcg/d或等效剂量）加LABA吸入治疗后控制不佳、按GINA标准仍呈中重度临床表现者可用Xolair进行辅助治疗。（新版GINA标准第4级） 仅适用于IgE介导型哮喘患者 皮肤试验或对某种常年性气体变应原的体外反应试验呈阳性结果 中等剂量ICS（BDP

13、500mcg/d或等效剂量）加LABA吸入治疗后仍有： 肺功能下降（PEF80） 日间症状频繁、夜间惊醒 多次明确的哮喘加重，需要全身性激素治疗,(四) 治疗药物的安全性和预防不良反应方面,吸入激素的安全剂量范围,第106页:通过基础和系列的下丘脑垂体肾上腺轴活力的评价的结果显示，在重度持续哮喘伴有气道狭窄患者中，可以避免高剂量吸入丙酸氟替卡松的全身不良反应文献699，Lee DK, Bates CE, Currie GP, et al. Effects of high-dose inhaled fluticasone propionate on the hypothalamicpituita

14、ry-adrenal axis in asthmatic patients with severely impaired lung function. Ann Allergy Asthma Immunol 2004 Sep;93(3):253-8。,研究方法,对象：13岁的儿童 625例 研究方法：前瞻对照 治疗药物：吸入氟替卡松100g, bid（MDI+储雾罐） 或色甘酸钠5mg,qid，一年,激素与骨质疏松,第107页: 根据文献增加了表7-3.5, “激素与骨质疏松”。 口服激素和高剂量吸入激素考虑有增加骨质疏松和骨折的危险性 但不能肯定推荐的吸入激素剂量范围是否增加这种危险性。,建议

15、对下列人群进行监测,1、口服激素日均剂量 7.5 mg 强的松或强的松龙超过6个月； 2、绝经期后妇女，口服激素日均剂量 5 mg 强的松或强的松龙超过3个月； 3、任何有椎骨或其他骨折病史的哮喘患者。,一、GINA中的新观点,GINA 2005中的新观点GINA 2006的预告,G IN A,lobal itiative for sthma,2006 UPDATES,关键信息,哮喘的临床控制2. 基于哮喘临床控制的哮喘管理 哮喘管理模式 评估哮喘控制水平 为达到哮喘控制的治疗方案 使用哮喘管理工具评估哮喘控制,哮喘的临床控制,新版指南强调，根据临床控制进行哮喘管理，而不是根据患者的哮喘严重程度分级进行哮喘管理，这一转变反映了在患者进行药物治疗方面所取得的进步大多数患者可以实现哮喘的治疗目标，即达到并维持哮喘的临床控制（GOAL研究证实）,基于哮喘临床控制的哮喘管理,哮喘管理模式,基于哮喘临床控制的哮喘管理,评估哮喘控制水平：以控制哮喘临床特征，肺功能为目标的治疗,基于哮喘临床控制的哮喘管理,