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1、第三章 脑神经病变的定位诊断,湖北中医学院针灸基础教研室,主讲教师 程井军,锥体系：皮质脑干束颅神经运动核皮质脊髓束脊髓前角躯体运动 上运动神经元：皮质锥体束皮质延髓束和皮质脊髓束双侧皮质运动区 双侧皮质脑干束一侧颅神经运动核（位于：脑干） 颅神经 但：面神经运动核下部、舌下神经核 仅接受对侧皮质脑干束的支配,脑神经包括:,一嗅二视三动眼, 四滑五叉六外展, 七面八蜗九舌咽， 十迷十一副十二舌下,中脑：动眼神经、 滑车神经,脑桥：展神经、三叉神经、面神经,脑桥延髓和小脑交界处：前庭蜗神经,延髓：舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经,补充：脑干,脑干包括中脑、脑桥及延髓。上接间脑，下续脊髓，后借
2、小脑上、中、下脚与小脑相连接。脑干内有许多神经核和传导束，比较重要的有： 1、神经核：脑干内有第312脑神经核。其中滑车神经核、展神经核、副神经核和舌下神经核都是纯运动性的；前庭蜗神经核是纯感觉性的；动眼神经核、三叉神经核、面神经核、舌咽神经核和迷走神经核都是混合性的。此外，1个脑神经核可与两对或多对脑神经发生联系，如疑核是舌咽神经和迷走神经共同的运动核，孤束核是面神经、舌咽神经和迷走神经共同的也是唯一的内脏核。 2、感觉传导路中转核：上丘：视觉反射中枢，其上部是眼球的垂直运动中枢。下丘：听觉反射中枢。红核：在功能上与保持肌张力和姿势调整有关。黑质、中介核、脑桥核、下橄榄核及网状核：都与保持肢
3、体肌张力和姿势调整有关。 3、上行传导束：有薄束、楔束、内侧丘系、脊髓丘系、脊髓小脑前束、脊髓小脑后束、三叉丘系、三叉神经脊系和外侧丘系。全身的感觉通过这些传导束传入大脑。 4、下行传导束：有锥体束、皮质脑桥束、顶盖脊髓束、顶盖脑干束、红核脊髓束、内侧纵束。大脑对四肢肌肉和面部肌肉的各种指令就是通过这些传导束来完成的。,间脑,间脑（diencephalon）位于中脑之上，尾状核和内囊的内侧。 间脑一般被分成丘脑、丘脑上部、丘脑下部、丘脑底部和丘脑后部五个部分。 两侧丘脑和丘脑下部相互接合，中间夹一矢状腔隙称第三脑室。第三脑室经其两侧的室间孔与侧脑室相通，向下通过脑导水管第三脑室与第四脑室相通。
4、,嗅神经,双极嗅神经元 中枢支（20支） 嗅神经 穿过筛骨筛板、硬脑膜 颞叶的钩回 嗅球 发出纤维 经：嗅束、外侧嗅纹 嗅中枢 海马回的前部杏仁核经：内侧嗅纹、中间嗅纹 胼胝体下回及前穿质 （与嗅觉的反射联络有关）,（位于：鼻腔黏膜）,胼胝体,右两侧大脑半球的横行神经纤维束，是大脑半球中最大的连合纤维。这些神经纤维在两半球中间形成弧形板，其后端叫压部，中间叫体，前方弯曲部叫膝，膝向下弯曲变簿叫嘴。组成胼胝体的纤维向两半球内部的前、后、左、右辐射，连系额、顶、枕、颞叶，其下面构成侧脑室顶。人和大多数哺乳动物的胼胝体都属于大脑的髓质。,胼胝体,嗅束、嗅球与嗅丝（嗅神经）,定位：一侧嗅觉丧失 鼻腔局
5、部病变引起嗅球、嗅束被压（嗅沟病变：肿瘤等）双侧嗅觉丧失 鼻腔和鼻道疾病幻嗅 嗅中枢刺激性病变（沟回发作）,重点：一侧嗅中枢破坏性病变不会引起嗅觉的丧失嗅中枢刺激性病变可引起幻嗅嗅觉丧失，主要是由鼻腔局部病变或嗅球、嗅束受压引起,补充：钩回发作,钩回发作是大脑颞叶前内侧钩回处病变而出现有幻觉（幻味、幻嗅、幻视等）、意识障碍和精神症状。整个临床表现又称“梦境状态”，其精神症状有四个类型： 1.“已见”：把从未见过的人或物看成是已见过的，有种熟悉感； 2.“生疏及虚无”：自己原本熟悉的人、物、环境突然变得生疏和不实在，一切都变了； 3.全境记忆：突然感到童年时期的一切情境涌现于脑海中； 4.顿挫型
6、：出现的内容不完全，或仅有幻觉、或有部分精神症状。钩回发作以幻嗅、幻味为先兆，继出现上述各型精神症状，像是进入梦境，随即断暂意识不清。,视神经,视网膜神经节细胞层 发出视神经 视网膜鼻侧一半的纤维 视交叉对侧：视网膜颞侧一半的纤维视束止于：外侧膝状体 换神经元，发出纤维 形成：视辐射止于纹状区：枕叶视中枢皮质光反射：视网膜感受器 视神经 视束 动眼神经核瞳孔扩约肌运动,视觉传导通路：,视觉通路受损的部位不同，症状表现不同:视网膜、眼底 视神经 视交叉 视束 视辐射 视中枢皮质,视网膜、眼底病变,特点： 单眼视力减退、光反射减弱或消失周边部视野缺损 视乳头水肿生理盲点扩大重度周边部视野缺损 癔症
7、及视觉疲劳(管状视野),视神经: 单眼失明,视神经病变,中央部视野缺损(中心暗点) 不规则视野缺损 全盲,视神经炎视神经压迫病变视神经完全受损,特点：1、单眼失明2、直接对光反射消失，间接对光反射存在,视神经病变,光反射：视网膜感受器 视神经 视束 动眼神经核 瞳孔扩约肌运动,视交叉: 1.两眼颞侧偏盲2.单侧或双侧鼻侧偏盲（视交叉一侧或双侧受压）,视交叉病变,视交叉,特点：1.双眼颞侧偏盲 垂体瘤压迫颅咽管瘤压迫2.单侧或双侧鼻侧偏盲少见,见于粥样硬化的颈内动脉压迫视交叉外侧部,视交叉病变,视束: 两眼对侧视野的同向偏盲,视束病变,特点： 1、两眼“对侧”视野的“同向”偏盲2、伴对光反射消失
8、,颞叶肿瘤向内压迫,光反射：视网膜感受器 视神经 视束 动眼神经核瞳孔扩约肌运动,视束病变,视辐射: 全部：1.两眼对侧视野 同向偏盲 2.对光反射存在 3.视野中心保存 (黄斑回避) 下部：两眼对侧视野 同向上象限盲 上部：两眼对侧视野 同向下象限盲,补充：,视辐射病变特点: 1.全部：两眼对侧视野同向偏盲 枕叶肿瘤或血管病对光反射存在视野中部保存(黄斑回避，即中心视区保留。)2.下部：两眼对侧视野同向上象限盲 “颞叶”后部肿瘤,血管病3.上部：两眼对侧视野同向下象限盲 “顶叶”肿瘤或血管病,要点: 视辐射损伤/视束损伤鉴别 对光反射是否存在及伴随症状,枕叶视中枢: 1.双眼对侧视野同向偏盲
9、 2.视觉失认,枕叶视中枢: 1.双眼对侧视野同向偏盲 一侧枕叶肿瘤或血管病 2.视觉失认 枕叶前部受损,反过来说: 一、单眼失明 1.视网膜、眼底病变 2.视神经病变 二、双眼颞侧偏盲 视交叉病变 三、单眼鼻侧偏盲 视交叉外侧部病变 四、双眼视野的同向偏盲 对侧视束、视辐射、枕叶病变 无光反射 有光反射,1.视神经: 单眼失明 1) 中央部视野缺损(中心暗点) 视神经炎2)周边部视野缺损及生理盲点扩大 视乳头水肿3)重度周边部视野缺损(管状视野) 癔症及视觉疲劳4)不规则视野缺损 视神经压迫病变5)全盲 视神经完全受损2.视交叉: 1)两眼颞侧偏盲 垂体瘤压迫颅咽管瘤压迫2)一侧或两鼻侧偏盲
10、 少见,见于粥样硬化颈内动脉压迫视交叉外侧部3.视束: 两眼对侧视野的同向偏盲伴对光反射消失4.视辐射: 1)两眼对侧视野同向偏盲不伴对光反射消失 枕叶肿瘤或血管病视野中部保存(黄斑回避)2)两眼对侧视野同向上象限盲 “颞叶”后部肿瘤或血管病3)两眼对侧视野同向下象限盲 “顶叶”肿瘤或血管病5.枕叶视中枢: 1)两眼对侧视野同向偏盲 一侧枕叶肿瘤或血管病2)视觉失认 枕叶前部受损,颞叶肿瘤向内压迫,重点:光反射径路不经过外侧膝状体： 外侧膝状体、视辐射、枕叶病变 光反射不消失视束视辐射完全损伤鉴别要点: 1.有无光反射2.有无黄斑回避视交叉部的解剖特点。视传导径路不同部位受损的病变特点。,皮质
11、延髓束,皮质 延髓脑神经 “运动核”,的下行纤维 图中显示: 脑神经运动核中，除面神经核下部和舌下神经核外，其他运动核均接受双侧皮质延髓束的支配. 一侧受损： 面神经核下部、舌下神经核失去支配 双侧受损： 脑神经运动核失去支配,颅神经定位诊断思路：核上性病变即：皮质、皮质延髓束病变上运动神经元病变核性病变即：颅神经核病变核下性病变即：颅神经离开脑干走行径路受损下运动神经元病变,动眼神经,双侧皮质延髓束中脑动眼神经核 发出纤维 由大脑脚脚间窝穿出蝶鞍两侧海绵窦的侧壁 眶上裂 入眶 支配: 上睑提肌、上直肌 、下直肌、内直肌、下斜肌、瞳孔括约肌、睫状肌,滑车神经,双侧皮质延髓束中脑滑车神经核 发出
12、纤维 背侧顶盖 绕向腹侧穿过海绵窦 与动眼神经伴行 眶上裂 入眶支配：上斜肌,展神经,双侧皮质延髓束脑桥展神经核 发出纤维 颞骨岩尖及鞍旁海绵窦外侧壁 颅底 眶上裂 入眶支配：外直肌,眼部肌肉的神经支配,滑车神经: 上斜肌 展神经: 外直肌上睑提肌 动眼神经: 内直肌、上直肌 、下斜肌、下直肌睫状肌、瞳孔括约肌,内直肌：内收,外直肌：外展,下斜肌：向外向上运动,上直肌：向内向上运动,下直肌：向内向下运动,上斜肌：向外向下运动,外展,内收,上提,下降,内直肌内收 外直肌外展 上斜肌向外向下运动 上直肌向内向上运动 下斜肌向外向上运动 下直肌向内向下运动,眼肌 外侧面观：上直肌、下直肌、下斜肌,眼肌 上面观：上直肌、上斜肌,定位诊断特点：神经麻痹: 1.动眼神经麻痹 上睑下垂瞳孔散大、光反射及其调节反射消失复视、外斜视 眼球向上、向内运动不能、向下运动受限2.滑车神经麻痹 多合并有动眼神经麻痹,上斜肌麻痹,复视 (少见单独损伤)3.展神经麻痹 复视、内斜视,眼球不能向外侧运动4.合并麻痹 复视、眼球固定中间位置,向各方运动不能上睑下垂瞳孔散大、光反射及其调节反射消失,
