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1、颅脑外伤,外伤性原发性颅脑损伤山东省临沂第三人民医院影像科 徐建华,内 容,硬膜外血肿 硬膜下血肿 外伤性蛛网膜下腔出血 脑挫裂伤 弥漫性轴索损伤 穿通性脑损伤,一、硬膜外血肿 颅骨内板与硬脑膜之间的血肿， 常由脑膜中动脉损伤所致。,硬膜外血肿影像学表现（CT）(1)急性期颅骨内板和脑表面之间梭形高密度影。 (2)慢性期密度不均匀，可为略高密度、等密 度或混杂密度。 (3)增强扫描可见血肿内缘的包膜强化。,(4)内缘光滑、锐利。 (5)常伴有骨折。 (6)中线结构无或轻度移位。 (7)血肿较局限，不越过颅缝，但矢状窦破裂引 起的血肿可越过中线。,右额硬膜外血肿（外伤后1天）,右额硬膜外血肿（外
2、伤后2周）,右额硬膜外血肿（外伤后1月余）,左颞顶区急性硬膜外血肿并颅骨骨折,12,硬膜外血肿影像学表现（MRI）(1)颅骨内板和脑表面之间的双凸形或梭形异常信号，边缘锐利。(2)血肿的信号强度变化与血肿的期龄和所用MRI机的磁场强度有关。,急性期, T1WI上血肿的信号与脑实质相仿， T2WI上血肿呈低信号。亚急性期和慢性期， T1 WI和T2W I上均呈高信号患侧皮质受压扭曲，即脑回移位征和脑表面(皮质)血管内移；硬膜外血肿与脑实质之间可见一条代表硬脑膜的低信号影。,右颞区硬膜外血肿（亚急性早期）,右额硬膜外血肿亚急性期晚期,亚急性期 硬膜外血肿,右额硬膜外血肿亚急性期晚期,CT MRI,
3、硬膜外血肿-影像学首选1.CT观察血肿和骨折。2.颅顶、颅底区硬膜外血肿应行冠状面扫描。,硬膜外血肿-病理1.外伤导致硬脑膜与骨板剥离所出现的腔隙被 破裂血管的出血所充填，形成硬膜外血肿。2.血肿常来自脑膜中动脉的破裂。3.血肿来自静脉时，可为急性或慢性血肿，血 肿与硬膜粘连，并有肉芽组织进而形成包膜。4.血肿长时间凝固，最后机化，钙化，甚至骨化。,硬膜外血肿 【临床表现及预后】1.常有明确的外伤病史。 2.明显颅内压增高。 3.头痛、恶心、呕吐，呼吸、脉搏缓慢，血压升高。 4.高龄、临床状态差、血肿体积较大、严重的中线移位和术后颅内压持续较高者预后不良。,二、硬膜下血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间
4、的血肿。,硬膜下血肿-CT表现(1)急性硬膜下血肿颅骨内板下新月形或半月形高密度影，少数为等密度或低密度； 血肿的密度不均匀与血清渗出和脑脊液相混有关； 血肿范围广泛，可超越颅缝，常合并脑挫裂伤。,(2)亚急性硬膜下血肿。颅骨内板下新月形或半月形高密度、等密度或混杂密度影； 较早期的亚急性硬膜下血肿与急性期的密度相似，呈高密度； 血红蛋白不断溶解、吸收，血肿密度逐渐减低；,伤后12周可变为等密度，等密度亚急性期硬膜下血肿的间接征象:灰白质界面内移，脑沟消失，脑室系统变形，中线结构向健侧移位，CT增强扫描借助于皮层染色有助于等密度亚急性期硬膜下血肿的检出；,随着红细胞崩解，血肿呈混杂密度，上部为
5、低密度，下部为等或高密度，形成液体一血凝块界面； 晚期硬膜下血肿的细胞成分被替代后，CT可表现为低密度。,(3)慢性硬膜下血肿。多呈低密度至等同于脑脊液的密度； 血肿壁机化增厚或钙化； 慢性硬膜下血肿可因再次出血而复杂化，表现为混杂密度。,硬膜下血肿 - MRI表现急性：T1WI呈低或等信号，T2WI呈低信号； 亚急性：T1WI、T2WI均匀高信号； 慢性：T1WI低信号，但高于脑脊液，T2WI上呈高信号。,左额颞顶硬膜下血肿,亚急性硬膜下血肿（轻微外伤后12天）,双侧额颞顶硬膜下血肿,左额颞顶硬膜下血肿,双额颞顶枕硬膜下血肿,38,小脑天幕 及纵裂 硬膜下血肿,亚急性硬膜下血肿,41,等密度
6、硬膜下血肿增强CT,右额颞顶硬膜下血肿（亚急性期早期）,45,右额颞顶硬膜下血肿（亚急性期）,硬膜下血肿【影像学首选】1. CT。 2.MRI多方向、多序列成像可显示双侧等密度硬膜下血肿。,硬膜下血肿 【病因病理】1.多由直接暴力所致。 2.出血源于硬膜窦或窦旁桥静脉、脑皮质挫裂伤、脑表面的动脉或静脉破裂。 3.血肿范围较广泛，厚度较薄，沿颅骨内板呈新月形。,4.按血肿形成时间，分为3类：急性硬膜下血肿 03d； 亚急性硬膜下血肿 4d3周； 慢性硬膜下血肿 大于3周，长者病程可达10余年。,硬膜下血肿【临床表现及预后】1.急性及亚急性硬膜下血肿较多见， 2.经常合并严重脑挫裂伤。 3.严重意
7、识障碍、昏迷加深或清醒后昏迷、单侧瞳孔散大和其他脑压迫症状。 4.并发脑疝可致死亡。,三、外伤性蛛网膜下腔出血外伤造成脑表面血管破裂，血液流入蛛网膜下腔。血肿充填在脑沟和脑池内，可合并脑内血肿(挫裂伤)或硬膜下血肿。,外伤性蛛网膜下腔出血-CT表现脑沟、脑池及脑裂内的高密度影，CT值2060HU； 蛛网膜下腔出血流入脑室内可沉降于两侧脑室后角，形成液平，大量出血可造成脑室内铸型； 常在1周内消失。,外伤性蛛网膜下腔出血-MRI表现常规T1WI和T2WI对急性蛛网膜下腔出血常不能显示； 对亚急性和慢性期敏感，T1WI上高信号； FLAIR序列对诊断急性蛛网膜下腔出血有很高的特异性，呈高信号，T2
8、*WI呈低信号。,53,55,蛛网膜下腔出血,58,四、脑挫裂伤脑挫伤指外伤引起的皮质和深层的散发性出血、脑水肿和脑肿胀；脑裂伤指脑组织、脑膜和血管的断裂；二者常同时存在，通称脑挫裂伤。,脑挫裂伤-CT表观损伤局部呈低密度影，病灶大小、形态不一； 低密度区内多发、散在斑片状高密度出血灶； 局部蛛网膜下腔出血； 早期脑水肿，病变广泛者占位效应明显，重者出现脑疝； 可合并其他征象，如脑内血肿、颅骨骨折、颅内积气等。,脑挫裂伤- MRI表现水肿及其中散在的小灶性出血是脑挫裂伤MRI信号变化的基础。急性期，T1WI水肿表现为低信号，出血灶表现为等信号，T2WI水肿表现为高信号，出血灶为低信号; 亚急性
9、期T1WI上出血灶信号逐渐演变为高信号，与水肿区的低信号形成混杂信号，T2WI上呈高信号； 慢性期，T1WI呈低信号，T2WI在高信号内出现低信号。,双额叶左颞叶挫裂伤,右额叶挫伤,左额叶、右颞叶挫裂伤,左额颞挫裂伤,69,脑挫裂伤，2周后复查,双侧额叶、右侧颞叶脑挫裂伤CT和MRI对比,71,左颞叶脑挫裂伤，右颞区硬膜外血肿（亚急性）,右侧额叶、颞叶 脑挫裂伤 （早期）,右侧额叶 脑挫裂伤 （中期）,脑挫裂伤【影像学首选】1.出血性损伤为主的脑挫裂伤的急性期，CT较MRI敏感。 2.以非出血性损伤为主者及脑干、小脑区的脑挫裂伤以MRI为首选。,脑挫裂伤【病理】1.早期 伤后数日内脑组织以出血
10、、水肿、坏死为主要变化，主要神经细胞变性、脱髓鞘等。 2.中期 伤后数天至数周，逐渐出现修复性病理变化，坏死组织液化，瘢痕组织修复。 3.晚期 伤后数月至数年后受伤脑组织由瘢痕形成囊腔，相邻脑组织萎缩，脑膜增厚，粘连。,脑挫裂伤【临床表现及预后】1.脑挫裂伤的临床表现因致伤因素和损伤部位的不同而各异。 2.轻者可没有原发性意识障碍。 3.重者可致深度昏迷，甚至死亡。,五、弥漫性轴索损伤头部受到切线方向暴力时，脑组织绕中轴发生旋转运动，导致脑白质、灰白质交界区和中线结构等部位的撕裂和轴索损伤，主要累及皮髓质交界区(67%)，胼胝体压部(20%)，深部灰质及脑干。,弥漫性轴索损伤-【影像学表现】1
11、.MRI较CT敏感。 2.CT可表现为低密度、高密度。 3.MRI表现为多灶性T2WI高信号，慢性期可呈低信号。 4.GRE T2*WI最敏感，由于磁敏感效应，病变呈多发低信号。 5.DWI病变由于扩散受限，病变呈高信号，ADC图呈低信号，DTI可显示白质损伤的程度。,6.MRS显示NAA下降，提示神经元损伤与预后相关，cho可升高，提示炎性反应。 7.磁敏感成像(SWl)，高分辨 3D快速小角度成像，较GRE T2*WI能发现更多的病灶。,弥漫性轴索损伤,弥漫性轴索损伤,车祸伤后昏迷2小时,男性，2岁。高处坠落伤后持续性昏迷36小时。 头颅CT平扫未见明显异常。 诊断：非出血性弥漫性轴索损伤
12、,86,男，13岁，车祸伤后1天入院，浅昏迷5天,弥漫性轴索损伤（SWI显示准确）,87,男 32岁车祸伤后即昏迷7天,右侧瞳孔对光反射消失,88,女， 20岁车祸伤后意识模糊 10hGCS 14分,弥漫性轴索损伤【影像学首选】1.SWI首选，GRE次之。 2.首次检查阴性，可随访检查。,弥漫性轴索损伤【鉴别诊断】1.多灶性非出血性病变 (1)老年脑：无外伤，多发腔隙性梗死，脑白质稀疏。 (2)脱髓鞘性病变：卵圆形，可强化，位于脑室旁。,2.多灶性出血性病变 (1)淀粉样变：老年人，进行性痴呆。 (2)高血压性微出血：长期慢性高血压。 (3)海绵状血管瘤：不同时期的出血(T1混杂)。 (4)出
13、血性转移瘤：病变可强化。,弥漫性轴索损伤【病理】1.灰白质的运动速度不一致，引起的轴突剪切损伤。 2.加速、减速、旋转、成角力量。 3.细胞肿胀、细胞毒性水肿。 4.80%为非出血性。,弥漫性轴索损伤【分期】期 累及额颞叶灰白质 期 累及胼胝体； 期 累及脑干及深部灰质。,弥漫性轴索损伤【临床表现及预后】1.意识丧失，昏迷。 2.90%为植物人状态。 3.脑干损伤病死率高。 4.10%可恢复(I期)。 5.对症治疗。,六、穿通性脑损伤快速运动的锐器(如子弹和刺刀等)撞击相对静止的头颅，穿过头皮、颅骨和脑膜，进入脑组织所形成的脑外伤称为穿通性脑损伤。,穿通性脑损伤【影像学表现】一般均行X线和CT
14、检查； 不能除外脑内金属异物时，特别是铁磁性异物时，属MRI检査的禁忌证； 无头颅金属异物时，可行MRI检查。,穿通性脑损伤X线平片穿通性脑损伤所造成的颅骨骨折或缺损； 脑内的不透X线异物； 显示颅内积气。,穿通性脑损伤-CT表现单个弹道或弹片损伤只有一个弹道； 弹道出血为高密度，行径与弹头或弹片行进的轨迹相符； 散弹所致穿通伤表现为多个弹丸和弹道； 典型的出血性弹道近弹头或弹片进入脑内段常较粗，然后渐渐变细； 还可见远离弹道或外伤通道部位的脑挫裂伤及血肿等表现。,颅脑损伤伤情分级,Glasgow(GCS)昏迷评分法，国际通用的临床评定方法,1315分者定为轻型；912分者定为中型；38分者定为重型颅脑伤,颅脑损伤伤情分级中国分类,轻型（级）： GCS 1315分 单纯脑震荡，没有颅骨骨折 意识丧失不超过30分钟者 有轻度头痛、头晕等自觉症状 神经系统、神经影像和脑脊液检查无明显改变中型（级）： GCS 912分 轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折、颅底骨折及蛛网膜下腔出血 无脑受压，昏迷在6小时以内 有轻度神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变重型（级）： GCS 38分 广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿 昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷 有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变,
