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1、1安安 龙龙 县县 卫卫 生生 局局 印印 制制安安龙龙县县卫卫生生和和食食品品药药品品监监督督管管理理局局编号编号-安龙县居民健康档案姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日2附件附件1 1居民健康档案表单目录居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）4.1 036个月儿童健康管理记录表4.1.1 新生儿家庭访视记录表4.1.2 1 岁以内儿童健康检查记录表4.1.3 12 岁儿童健康检查记录
2、表4.1.4 3 岁儿童健康检查记录表4.1.5 儿童生长发育监测图4.1.5.1 男童年龄别体重4.1.5.2 男童年龄别身长4.1.5.3 女童年龄别体重4.1.5.4 女童年龄别身长4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1 第 1 次产前随访服务记录表4.2.2 第 25 次产前随访服务记录表4.2.3 产后访视记录表4.2.4 产后 42 天健康检查记录表4.3预防接种卡4.4高血压患者随访服务记录表4.52型糖尿病患者随访服务记录表4.6重性精神疾病患者管理记录表4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录
3、表5.2会诊记录表6.居民健康档案信息卡3附件附件2 2编号编号-安龙县居民健康档案姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 4附件附件 3 3 个人基本信息表个人基本信息表姓名：姓名： 编号编号-性 别0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别 出生日期 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1 户籍 2 非户籍 民 族1汉族 2少数民族 血 型1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性：1 否 2 是 3 不详 /文化程度1 文盲及半文盲 2
4、小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详 职 业1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况医疗费用支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 /药物过敏史1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 /疾病1
5、无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间 外 伤1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间 既 往 史输 血 1 无 2 有：原因 1 时间 / 原因2 时间 父 亲/ 母 亲/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 家 族 史1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中
6、8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他遗传病史1 无 2 有：疾病名称 残疾情况1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾/5附件附件 4 46565 岁以上老人健康体检表岁以上老人健康体检表姓名：姓名： 编号编号- 体检日期年 月 日责任医生内容内容检检 查查 项项 目目1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便
7、秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 症状/体 温脉 率次/分钟左 侧/ mmHg呼吸频率次/分钟血 压右 侧/ mmHg身 高cm体 重Kg腰 围cm体质指数一般状况臀 围cm腰臀围比值锻炼频率1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年体育锻炼锻炼方式饮食习惯1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖/吸烟状况1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 日吸烟量平均 支吸烟情况开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒频率1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 日饮酒量平均 两是否戒酒1 未戒酒 2 已戒
8、酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1 是 2否 饮酒情况饮酒种类1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 其他 /生活方式职业暴露情 况1 无 2 有（具体职业 从业时间 年） 毒物种类 化学品 防护措施 1 无 2 有 毒 物 防护措施 1 无 2 有 射 线 防护措施 1 无 2 有 口 腔口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙)咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1 听见 2 听不清或无法听见脏器功能运动功能1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一
9、个动作查皮 肤1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 6巩 膜1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 淋巴结1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 桶状胸：1 否 2 是呼吸音：1 正常 2 异常 肺罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 心 脏心率 次/分钟 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐杂音：1 无 2 有 腹 部压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有 脾大：1 无 2 有 移动性浊音：1 无 2 有 下肢水肿1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 足背动脉搏动1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 体其 他*1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作 脑血管疾病6 其他 /1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎 肾脏疾病6 其他 /现存主要健康问题 心脏疾病1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰 竭健康 评价1 体检无异常 2 有异常 异常 1 异常 2 异常 3 异常 4
