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1、休克病人的护理,孙心爱,休克的概念,休克（shock）是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量骤减，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程。,休克的分类,低血容量性休克 感染性休克 神经源性休克 过敏性休克 心源性休克,低血容量性休克,1.急性大失血 快速出血超过全身血量20即可引起休克:如：上消化道大出血 2.体液大量丧失 剧烈呕吐.严重腹泻.大汗,感染性休克,是在感染败血症基础上发生的休克,神经源性休克,剧烈疼痛，高位脊髓麻 醉或损伤血管运动中枢抑制,过敏性休克,是以微血管扩张通透性增高为特点的休克，属I型变态反应,心源性休克,急性心功能障碍，如严重心肌梗死
2、，心律失常等。,休克时的微循环变化,微循环收缩期（休克代偿期） 微循环扩张期（休克抑制期） 微循环衰竭期（休克失代偿期）,休克时的临床表现,休克早期：症状和体征可由休克本身或所属疾病引起，出现轻度兴奋征象，如意识尚清，但烦躁焦虑，精神紧张，面色、皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，心率加快，呼吸频率增加，出冷汗，脉搏细速，血压可骤降，也可略降，甚至正常或稍高，脉压缩小，尿量减少。 休克中期：患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，四肢温度下降，心音低钝，脉细数而弱，血压进行性降低，可低于50mmHg或测不到，脉压小于20mmHg，皮肤湿冷发花，尿少或无尿。,休克晚期：表现为DIC和多器官功能衰竭 （1）DIC表
3、现：顽固性低血压，皮肤发绀或广泛出血，甲床微循环淤血，血管活性药物疗效不佳，常与器官衰竭并存。 （2）急性呼吸功能衰竭表现：吸氧难以纠正的进行性呼吸困难，进行性低氧血症，呼吸促，发绀，肺水肿和肺顺应性降低等表现。 （3）急性心功能衰竭表现：呼吸急促，发绀，心率加快，心音低钝，可有奔马律、心律不齐。如出现心律缓慢，面色灰暗，肢端发凉，也属心功能衰竭征象，中心静脉压及脉肺动脉楔压升高，严重者可有肺水肿表现。 （4）急性肾衰竭的表现：少尿或无尿、氮质血症、高血钾等水电解质和酸碱平衡紊乱。 （5）其他表现：意识障碍程度反映脑供血情况。肝衰竭出现黄疸，血胆红素增加，由于肝脏具有强大的代偿功能，肝性脑病发
4、病率并不高。胃肠道功能紊乱常表现为腹痛、消化不良、呕血和黑便等。,休克的临床表现,分期,程度,神志,口渴,皮肤粘膜,色泽 温度,脉搏 血压,体表血管,尿量,估计失血量,休克代偿期,休克抑制期,明显,轻度,中度,重度,很明显,非常明 显，可 能无主 诉,清楚， 伴痛苦 表情， 精神紧 张,尚清 楚， 表情 淡漠，,意识模 糊，昏 迷,开始 苍白,苍白,显著苍 白，肢 端青紫,正常， 发凉,发冷,厥冷 （肢端 更明显）,100次/ 分以下， 尚有力,100120次/分,速而细 弱，或 摸不清,收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小,收缩压90 70mmHg， 脉压小,收缩压小 70mmHg， 或
5、测不到,正常,表浅静脉 塌陷，cap 充盈迟缓,cap充盈更迟缓，表浅静脉塌陷,正常,尿少,少或无尿,20% （800ml）,20%40% （800 1600ml）,40% （ 1600ml）,休克的治疗原则,一般措施：控制大出血，通畅呼吸道，给氧，减少耗氧，适当镇静，休克位等。 补充血容量：抗休克的最根本措施。包括丢失的血容量和扩大的毛细血管床的量。 治疗原发病。 纠正酸碱平衡失调。 心血管药物的应用：血管收缩剂、血管扩张剂、强心剂等。 改善微循环。 皮质类固醇的应用。,休克病人的一般监测,精神状态 皮肤温度、色泽 血压 脉率 尿量 体温 呼吸,休克病人的特殊监测,中心静脉压（CVP） 肺毛
6、细血管楔压（PCWP） 心排出量（CO）和心脏指数（CI） 动脉血气分析 动脉血乳酸盐测定 血浆电解质测定 DIC的监测,休克时常见的护理诊断,体液不足 组织灌注量改变 心输出量减少 气体交换受损 有感染 的危险 体温异常 有受伤的危险,针对体液不足的护理,迅速建立静脉输液通路。 监测CVP。 合理补液。 记录液体出入量。 严密观察病情变化。,改善组织灌注的护理,休克体位 抗休克裤的应用 血管活性药的应用,休 克 卧 位头和躯干抬高2030、下肢抬高1520,抗休克裤,调节体温的护理,观察体温的变化 保暖 库存血的复温 降温,休克病人的护理常规,1、绝对卧床休息，避免不必要的搬动，应取平卧位或
7、头和脚抬高30度，注意保温。2、尽快消除休克原因，如止血，包扎固定，镇静、镇痛（有呼吸困难者禁用吗啡），抗过敏，抗感染。3、给氧，鼻导管给氧2-4L/分，每4小时清洗导管一次，保持通畅，必要时可用面罩吸氧。呼吸衰竭时可给呼吸兴奋药。4、保持静脉输液通畅，必要时可做静脉切开，以利于血容量的补充和用药及纠正水、电解质紊乱，酸中毒，按病情掌握药量、滴速，保证准确及时给药。5、保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时用药物雾化吸入，有支气管痉挛可给氨茶碱、氢化可的松，药物剂量遵医嘱执行，如出现喉头梗阻时，行气管切开。6、早期在扩容疗法同时可酌情应用血管收缩药，如去甲肾上腺素，间羟胺等药物提升血压，一般维持在8
8、0-100/60-70mmHg即可，不可过高，当血容量补足时，也可用血管扩张药，如异丙肾、苄胺唑啉等。输入此类药物时应密切观察血压、心率和尿量，避免药液外溢至血管外。,7、密切观察病情变化，及时报告医生并准确记录。（1）密切观察P、R、BP的变化，根据病情15-30分钟测量一次。（2）体温每四小时测一次，低于正常时要保温，高温时应给予物理降温，避免体温骤降，以免虚脱加重休克。 （3）观察意识，当中枢神经细胞轻度缺乏氧时，病员表现烦躁不安或兴奋，甚至狂燥，随休克加重，由兴奋转抑制，病人表现精神不振，反应迟钝，甚至昏迷，对此病人应适当加以约束以防意外损伤，亦可使用镇静剂，但需注意血压。（4）注意皮
9、肤色泽及肢端温度，如面色苍白常表示有大出血，口唇或指甲发绀说明微循环血流不足或淤滞，当胸前或腹壁有出血时，提示有DIC出现，如四肢厥冷表示休克加重应保温。（5）注意尿量、颜色、比重、PH值，病情重或尿少者应留置导尿，每小时记录一次尿量，如每小时在15ml以下或尿闭，应及时报告医生处理，以防急性肾衰，保持尿管通畅，预防泌尿系逆行感染。,（6）严密观察心率变化，如脉速，末稍紫绀伴有颈静脉怒张，呼吸困难，咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，应及时报告医生处理。（7）测中心静脉压，可做为调整血容量及心功能之标志。休克期CVP在10厘米水柱以下应补充血容量，不宜使其超过12-15cm水柱，否则有发生肺水肿危险，如CPV高于15cm水柱，而休克尚未纠正者，应给予强心药。（8）休克病人根据病情立即抽血验血常规、血型、血钾、钠、氯、CO2结合力和血浆蛋白，红细胞比积等，以做为抗休克治疗的用药依据。8、按时做好褥疮护理及口腔护理，预防并发症的发生。9、饮食可给予高热量，高维生素的流质饮食，不能进食者或给予鼻饲。,复习思考题,1.休克的分类 2.休克时的微循环变化,谢谢大家,
