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1、1,糖尿病流行现状及诊治进展,目 录,糖尿病概述 糖尿病治疗原则 口服药的临床选择 胰岛素的临床应用 糖尿病治疗进展,目 录,糖尿病概述 糖尿病治疗原则 口服药的临床选择 胰岛素的临床应用 糖尿病治疗进展,糖尿病概述,是由多种病因引起胰岛素分泌和（或）作用的缺陷而导致慢性血葡萄糖增高为特征的代谢性疾病。 久病者可引起多系统损害，如眼、肾、神经、血管等慢性进行性病变； 每年因糖尿病死亡300万以上，已成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的第3大杀手。,糖尿病发生慢性并发症危害,人类致死致残的主要原因,International Diabetes Federation. Diabetes Atlas 20
2、06,8倍,中国糖尿病病人：9240万 居世界前列,全球糖尿病病人：2.46亿 2型糖尿病占90%,患病率 (%),糖尿病流行现状,Yang W, et al. NEJM, 2010,中国2型糖尿病患病率显著上升,Yang W et a. N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101,2007-2008 中国调查数据： 糖尿病患病率的增长令人震惊,Yang W et al. N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101,糖尿病诊断标准（WHO 1999）,9,注： 1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;2)
3、一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；3）* 只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖12.2mmol/L；IGT：2h血糖8.9mmol/L且12.2mmol/L,糖代谢状态（WHO 1999）,10,IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法,1. 受试者空腹（810 h）后口服溶于300 ml水内的无水葡萄糖粉75 g（如用1分子水葡萄糖则为82.5 g，儿童1.75 g/Kg体重，总量不超过75 g），5 min之内服完 2. 从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2 h分别在前臂采血 3. 试验过程中，受试者
4、不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床 4. 血标本应尽早送检 5. 试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150 g 6. 试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等37天,11,HbA1c诊断糖尿病？,ADA、WHO：HbA1C 6.5%作为诊断切点 我国： HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足 HbA1C测定的标准化程度不够 HbA1c诊断糖尿病？,12,目前不推荐在我国将HbA1c作为诊断标准,糖尿病的分型（WHO，1999）,13,其他特殊类型糖尿病,14,其他特殊类型糖尿病,15,1型和2型糖尿病的区分,16,ICA：胰岛细胞抗体；GAD：谷氨酸
5、脱羧酶抗体；IA-2A：人胰岛细胞抗原2抗体,糖尿病分型,以2型糖尿病为主,17,妊娠糖尿病,DeFronzo R.A. et al., Diabetes Care (1998),在2型糖尿病诊断时，胰岛素抵抗和胰岛素不足已同时存在,糖尿病进程,正常,代偿期,糖尿病,2型糖尿病的发病机制,目 录,糖尿病概述 糖尿病治疗原则 口服药的临床选择 胰岛素的临床应用 糖尿病治疗进展,既往2型糖尿病患者的研究显示，不是所有的患者都会从严格的血糖控制中获益，所以制定个体化的血糖控制目标非常重要,Inzucchi SE, et al Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79
6、.,患者个体因素,严格的目标,宽松的目标,2012 ADA/EASD声明： 综合考虑患者状况确定患者治疗策略,中国指南：HbA1c控制目标的分层管理,中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识,HbA1c是反映血糖控制水平的主要指标之一。一般情况下，HbA1c的控制目标应小于7%。但血糖控制目标应个体化。病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下，应使HbA1c水平尽可能接近正常水平。而儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病或严重的急、慢性疾病等患者血糖控制目标宜适当放宽。,各指南推荐的院内血糖控制目标,ICU患者1,
7、2： 7.8-10 mmol/L 某些特定患者：6.1-7.8 mmol/L 不建议6.1 mmol/L 非ICU患者1,2 ： 餐前血糖7.8 mmol/L，随机血糖10 mmol/L 若5.6 mmol/L，需密切注意 若3.9 mmol/L，需调整方案 外科手术3： 择期手术前：FPG7.8 mmol/L，PPG10 mmol/L 手术后： 重症患者：7.8-10.0 mmol/L中小手术患者： FPG7.8 mmol/L，随机血糖7.0%), 则进入下一步 主要治疗途径 备选治疗途径,中国2型糖尿病治疗指南（2010版）,DPP-4抑制剂,DPP-4抑制剂,DPP-4抑制剂,DPP-4
8、抑制剂,DPP-4抑制剂,2012 ADA/EASD立场声明 推荐流程,Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-1379.,2013年美国临床内分泌医师协会(AACE)流程,糖尿病的血糖控制流程,当HbA1c 9.0%,或,两种药物联合治疗,三联种药物合治疗,胰岛素其他药物,GLP-1 RA,DPP4-i,考来维仑,AG-i,SGLT-2*,基础胰岛素,SU/GLN,若治疗3个月后， HbA1c未达标，则 开始胰岛素强化治疗,TZD,溴隐亭速释片,三种药物联合治疗*,二甲 双胍 或其他 一线药物,+,胰岛素强化治疗,*药物按
9、推荐使用级别排序 *基于3期临床研究数据,GLP-1 RA DPP4-i AG-i SGLT-2TZD SU/GLN,胰高血糖素样多肽1受体激动剂 二肽基肽酶4抑制剂 糖苷酶抑制剂 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂药物 噻唑烷二酮类 磺脲类/格列奈类,生活方式干预 (包括使用药物干预降低体重),无症状,有症状,Garber AJ, Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-336.,二线药物,指南治疗路径力求达到最佳平衡,患者远期预后,疗效,安全,糖尿病患者关注药品安全,终身服药,老年人居多数,并发症,服用多种药物,关 注,患 者,降糖药的不良反应,促泌剂,胰岛细
10、胞,分泌,胰岛素,促进,肾脏或肝脏功能不全 年纪较大,低血糖,禁用,促泌剂不良反应：低血糖,营养不良 身体状态有改变患者 肾上腺功能不全 垂体机能减退患者 不按时用餐,血糖下降,慎用促泌剂,TZD,肝毒性是严重不良反应 常见不良反应是水钠潴留 增加心血管风险，心衰患者禁用 肝、肾功能不全患者慎用 骨折患者慎用,选择药物时的几点考虑,老年：低血糖的危害更大，肾功能下降 选择作用弱的，不主要通过肾脏排泄的药 拜糖平、糖适平、诺和龙处于缺氧、心肌缺血的边缘状态： 不使用二甲双胍和噻唑烷二酮 慎重使用磺脲类口服降糖药 首选药物：胰岛素,选择药物时的几点考虑,血糖很高者：宜先用胰岛素强化治疗 肾功能不全
11、者：糖适平、瑞格列奈、胰岛素、（拜糖平） 肝功能受损：胰岛素、（拜糖平）,降糖药物: 不同作用机制的联合,目 录,糖尿病概述 糖尿病治疗原则 口服药的临床选择 胰岛素的临床应用 糖尿病治疗进展,胰岛素的临床应用,、胰岛素治疗的起始时机 、胰岛素的种类 、个体化的胰岛素治疗方案 、胰岛素治疗的副作用,何时开始启用胰岛素治疗,中国2型糖尿病防治指南，2010年讨论稿,A,1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗,B,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达到控制目标。,C,新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者,D,在糖尿病的病程中（包括新诊
12、断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降。,特殊情况下胰岛素的应用,初诊T2DM高血糖：使用胰岛素强化治疗,围手术期,妊娠,感染及合并严重并发症,1,2,3,4,中国2型糖尿病防治指南，2010年讨论稿,胰岛素种类改进,猪、牛胰岛素：短效、长效；结晶、单峰、单组分 人胰岛素：短效、中效、预混 胰岛素类似物： 速效：门冬胰岛素、赖脯胰岛素 超长效：甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素,按来源分类,中国2型糖尿病防治指南2010年,猪胰岛素、牛胰岛素可用于人类； 可能产生过敏反应，或产生抗体后药效降低； 来源广泛，价格便宜,基因重组技术合成，免疫原性低； 不能更好地模拟生理胰岛素分泌； NPH作用有峰值，存在变异性，易致血糖波动，作用时间不够长,基因工程技术合成； 与人胰岛素相比更好地模拟生理性胰岛素分泌； 与人胰岛素相比低血糖发生风险低,第1代胰岛素制剂,第2代胰岛素制剂,第3代胰岛素制剂,胰岛素注射工具的改进,胰岛素注射器,胰岛素注射笔,胰岛素高压注射器,智能电子注射笔,智能电子注射笔,胰岛素治疗模式的改进,最方便、最现代化的注射方式 自动定时定量地注射胰岛素，能较好模拟生理性胰岛素分泌 可以准确控制胰岛素的输入剂量，并能经导管连续不断按需要将胰岛素输入患者皮下 随着技术的发展，胰岛素泵越发小巧，功能亦不断完善，携带方便,胰岛素泵,
