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1、职 业 性 肿 瘤,l.职业性肿瘤的概念,长期接触职业性致癌因素，经过较长的潜伏期，而患某种特定的肿瘤，称为职业性肿瘤。 职业性肿瘤占全部之4%（4-20%）,2.职业性致癌因素分类,职业性致癌因素可包括化学的、物理的、生物的，其中最常见的是化学性的。 分类：物理因素（5-10%）放射线：紫外线、电离辐射、铀、镭、氡化学因素 （80%） 苯、石棉、 氯甲醚、 联苯胺、Cr 、Ni 等生物性因素（5%）E-B病毒、人乳头瘤病毒、乙肝病毒、HIV病毒等,3.我国法定的职业性肿瘤,我国法定职业性肿瘤有八种： 联苯胺 膀胱癌 石棉 肺癌、间皮癌 苯 白血病 氯甲醚 肺癌 砷 肺癌、皮肤癌、淋巴瘤 氯乙
2、烯 肝血管肉瘤 焦炉逸散物 肺癌 铬酸盐制造业 肺癌,（二）职业性致癌因素的作用特征,有明确的职业接触史致癌物接触史，个体接触期限，必需的潜伏期 接触人群中有共同特征的肿瘤大量发生（发病率，死亡率）某钢铁厂肺癌 RR 1314 消除与控制后下降 禁用2-苯胺与联苯胺 膀胱癌,大多有固定的好发部位或范围 皮肤、呼吸道，如石棉、砷、Ni、Cr+6引起的肺癌，煤焦油、沥青、氯丁二烯所致的皮肤癌等。接触的临近部位：气管、 咽喉、鼻,（二）职业性致癌因素的作用特征,远隔部位：芳香胺肺膀胱癌 多部位： As：皮肤、肺癌、淋巴瘤 氯乙烯：肝、 肺 电离辐射：白血病、肺癌、皮肤瘤 骨肉瘤,（二）职业性致癌因素
3、的作用特征,潜伏期与发病年龄 潜伏期：一般10年以上 短：苯，4月 长：石棉，2060年（42年） 联苯胺，530年 发病年龄： 一般比非接触人群早1015年,（二）职业性致癌因素的作用特征,职业性肿瘤的潜伏期与发病年龄致癌因素 潜伏期 发病年龄氯甲醚 10 49.7As 22.9 54.4苯 11.4 39.4Cr盐 15.6 55.4联苯胺 21.3 53.4石棉 21.8 57.1,（二）职业性致癌因素的作用特征,职业性肿瘤一般有比较固定的病理类型如铬酸盐致鳞癌，氯甲甲醚致小细胞肺癌铀：未分化小细胞癌。 此特点对职业性肿瘤的鉴别诊断具有意义。 出现非职业人群中极为少见的类型 氯乙烯：肝血
4、管肉瘤 石 棉：胸腹膜间皮瘤,（二）职业性致癌因素的作用特征,阈值问题 对大多数毒物的毒性作用存在阈值问题，但对职业性肿瘤来说，是否存在阈值尚有争论。,（二）职业性致癌因素的作用特征,（三） 职业性致癌因素的识别与判定,临床观察 ：有助于发现和探索肿瘤的病因线索，是识别和判定职业性致癌因素的重要方法。1775年 Pott 阴囊癌：扫烟囱工1964年 Hodfield 鼻窦癌：老年家具制作工 放射性物质： 肺癌 白血病煤焦油： 皮肤癌品红生产 ： 膀胱癌,实验研究 用可疑致癌物作动物诱癌试验或体外试验，观察能否诱发与人类相似的肿瘤或判定是否具有致突变或诱导染色体损伤的能力，从而在实验肿瘤学上推断
5、其致癌性。是寻找职业性致癌因素的重要途径之一，目前实验研究主要以动物实验和体外试验为主。判定时应考虑种属差异和剂量差异。,（三） 职业性致癌因素的识别与判定,动物实验,目前已有标准化的动物诱癌试验研究程序，通过可靠的实验结果，可判断是否对被测动物具有致癌性。从而进一步研究分析动物实验结果与人类致癌是否有相关一致性。 但值得注意的是，动物与人体的种类差别，实验条件、试验剂量与人体接触的生产环境、剂量迥异，因此对致癌物的反应可能不同。,体外试验,根据肿瘤的发生是由于DNA的突变引起，选用短期体外试验可检测某些化学物质是否具有致突变性和诱导染色体损伤的能力，从而推断其致癌性。优点是省时、经济。 如果
6、短期试验阳性，就应在动物实验和接触人群中进一步详细研究。 当短期试验和动物实验均获得阳性结果，就可提供该物质为可疑致癌物的证据。,常用的体外试验,Ames试验可检测化学物诱导DNA基因突变； DNA修复试验可用来证明DNA暴露于一种化合物是发生的损伤； 染色体结构畸变分析，可检测化学物对细胞染色体的损伤作用； 姊妹染色单体互换（SCE）试验，可判定化学物对遗传物质的影响； 哺乳细胞恶性转化试验，用于判定加入培养液中的化学物是否具有使培养的细胞向恶性转化的能力。, 流行病学调查 要确定职业性致癌物对人类的致癌性，流行病学研究可提供最有力的证据，因为研究对象是人。 虽然病例报告和描述性流行病学研究
7、对致癌性可提供建议性的证据，分析性流行病学研究可对致癌的因果关系得出结论。 为了具体帮助确定流行病学研究中阳性结果是否表明因果关系，要遵循下列判定标准。,（三） 职业性致癌因素的识别与判定,(1)因果关系的强度,因果关系的强度：指接触组与对照组比较其相对危险的 程度（RR）， RR值越高，因果关系越容易确立。云南某锡矿： 井下工人 250/10万是井上工人的13.58倍 某器官与系统肿瘤发生率异常增高染化厂：膀胱癌橡胶厂：胃 肝 肺 食道癌,因果关系的强度,发病年龄提前 芳香胺：4050岁 提前1015年 肿瘤性别比例异常常见：肺 胃 肝 食道癌, 一般男多于女职业性肿瘤：趋于相等橡胶行列：
8、男：151/10万 女：140对照：102男 40女,因果关系的强度,罕见肿瘤的高发现象肝血管肉瘤间皮瘤 70%-石棉 20年：22国家 4000例,(2) 因果关系的一致性,是指对某致癌因素引起的因果关系调查研究的广度，即在不同的接触情况下，如不同厂矿接触同一物质或因素的人群，对其所致肿瘤发生所得的结论是否一致。 如: As8个冶炼厂 3个含砷农药厂 1个含砷农药应用现场 1批冶炼厂周围居民,(3) 生物学合理性,即该研究是建立在有根据的对于该种物质危害作用产生机制是已知的判断基础上，而非生物学谬误所致。 例如：某铜冶炼厂工人近十年肺癌发病率明显高于当地居民，调查得知，除车间空气中砷浓度较高
9、外，近十年来进厂工人文化水平也明显提高。在统计分析时，肺癌发病均与空气砷浓度及文化水平呈正相关。显然，结论的合理性应是砷致肺癌增加，而与文化水平增加无关。,(4) 接触水平反应关系,如果接触可疑致癌因素的剂量或水平越高，癌症的发病率也越高，提示存在接触水平-反应关系。 例如上海市关于氯甲醚作业工人的肺癌调查，发现肺癌发病随接触年限增加而增加，支持了氯甲醚致肺癌病因的推断。氯甲醚 AS 石棉发病率 浓度 接触量 工龄,(5) 时间依存性,即在时间上，作为原因的“接触”必须在作为结果的“效应”之前。 例如：某镍矿新开采时，从某地下铁矿调来一批老工人，仅在三年内其肺癌发病率显著增高。那么，这些工人的
10、肺癌高发是镍矿开采所致还是铁矿开采是的因素所致？ 显然，根据时间依存性，这些工人肺癌高发与原铁矿开采时的因素有关。,职业致癌物分类,根据流行病学调查结果和动物试验结果可将职业致癌物分为确认致癌物、可疑致癌物和潜在致癌物。 国际癌症研究所(IARC)对已进行致癌研究的化学物分为四类：1类，对人致癌性证据充分；2类，A组对人致癌性证据有限，但对动物致癌性证据充分，B组人致癌性证据有限，对动物致癌性证据也不充分；3类，现有证据未能对人类致癌性进行分级评价；4类，对人可能是非致癌物。,职业性肿瘤危险因素分类,IARC对900余种化学物质的致癌性评价结果（2012年6月公布）： 1 组Carcinoge
11、nic to humans ：108种，如砷、石棉、苯等 2A Probably carcinogenic to humans ：65种，如丙烯晴、镉、环氧氯丙烷、甲醛等 2 BPossibly carcinogenic to humans ：275种，如丁二烯、四氯化碳、氯仿等 3 组Not classifiable as to its carcinogenicity to humans ：503种，如吡啶、三乙醇胺等 4 组Probably not carcinogenic to humans ：1种，氨基己酸的衍生物。,第三节 常见的职业性肿瘤,1.职业性呼吸道肿瘤 职业性致癌因素：Cr
12、 As Ni 煤焦油 B 氯甲醚 氡 石棉 芥子气 异丙油 木屑尘 与吸烟有联合作用（相乘）吸烟： RR:11石棉： RR:55,职业性呼吸道肿瘤,As 肺癌：湖南 雄黄矿 232.2/10万 RR101.8 石棉：20%死于肺癌 511%死于间皮瘤（病程1年左右）有人报道 50%死于肿瘤 氯甲醚类：多用于生产离子交换树脂 上海作业工人：889.68/10万 未分化小细胞型 芥子气：日本 142名生产工人：104名死于,2.职业性皮肤癌,占人类皮肤癌10%职业性皮肤致癌因素煤焦油类紫外线X线 手指,3. 职业性膀胱癌,芳香胺类： 371% 天津染化五厂 102名接触者43例（1991） 77年
13、停产 联苯胺 60 66年,4.其他职业性肿瘤,氯乙烯：肝血管肉瘤 92年 22国 7000例 苯：几 20年 急粒,职业性肿瘤的预防原则,1.加强对职业性致癌因素的控制与管理 改革工艺流程，加强卫生技术措施 对致癌物采取严格管理措施 可避免接触的：停止生产与使用仍需使用的：严格控制接触 致癌物分级管理、对新物质作致癌性筛试,职业性肿瘤的预防原则,2.健全医学监护制度 有效的监护：筛检方法易行且敏感，可检出肿瘤前期的 异常或在早期阶段的肿瘤。 有有效的干预措施宫颈癌 癌前病变膀胱癌尿中脱落细胞,职业性肿瘤的预防原则,3.加强健康教育提高自我防护能力严防致癌物污染厂外环境工作服集中清洗、去污，禁止穿回家戒烟健康促进教育,4.建立致癌危险性预测制度,对人的观察 动物试验阴性 可疑 阳性 阳性 可疑 阴性制定措施严格控制危险预测 重复试验流行病学监护,
