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1、竹溪县人民医院 护理部,住院病人风险评估,主 要 内 容,一、生活自理能力（ADL）评估，（评估率100%）； 二、疼痛评估（评估率100%）； 三、跌倒、坠床风险评估（评估100%）； 四、压疮风险评估（评估率100%）； 五、管道滑脱风险评估； 六、深静脉血栓形成风险评估。,一、生活自理能力评估,ADL评分：四级： 重度依赖：总分40分，每天评估一次； 中度依赖：总分4160分，每周一、周四评估； 轻度依赖：总分6199分，每周评估一次； 无需依赖：总分100分，入院、出院各评估一次。,疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五生命体征，是临床常见的护理问题。疼痛可导致患者产生焦虑、烦躁、血
2、压升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的变化。疼痛是组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉和情感体验，它是一种主观感受，根据患者疼痛的症状和体征，配合使用“痛尺”和“面部表情”进行评估。,二、疼痛评估,（一）疼痛评估方法： 1、意识清楚、语言表达准确患者，主要使用“数字等级评定量表”（痛尺）进行疼痛评估； 2、0分：无痛；1-3分：为轻度疼痛；4-6分：中度疼痛；7-10分：为重度疼痛。 3、一般情况下，对不宜用“数字等级评定量表”或“面部表情量表”评估的病人，如年龄5岁、昏迷病人等，可不评估疼痛分值，但需对病人进行综合观察。,（二）疼痛评估次数 1、新入院病人将疼痛评分记录于首次评估；
3、2、所有住院病人每日14：00均常规评估疼痛分值，疼痛分值为0分，也要进行评估； 3、疼痛分值为0-3分者，每日14：00评估1次； 4、当疼痛分值4-6分者，每日评估2次（14：00、22：00）； 5、当疼痛分值7-10分者，每日评估4次（2：00、10：00、14：00、22：00）。,（三）记录要求 1、当患者对镇痛效果不满意或主诉疼痛时立即评估疼痛分值，并把结果记录于护理记录单中。 2、将疼痛的处理措施如物理或药物治疗等方法详细记录在护理记录中。,3、当病人疼痛加剧时，若采取直肠或静脉给药或肌肉注射镇痛药物方法时，于给药后30分钟评估疼痛分值；若行口服镇痛药物时，于给药后1小时评估疼
4、痛分值；并动态观察镇痛药物副作用和用药后效果，并把疼痛分值及效果记录在护理记录单上。,（四）、疼痛处理流程,（四）疼痛处理流程 1、流程： 评估制定镇痛方案实施 反馈并记录 2、评估内容：疼痛原因、部位、强度、性质、分值等。,（四）、疼痛处理流程,跌倒危险评估表项 目 得 分 1、最近1年内或住院中曾发生跌倒 否=0 是=1 2、意识欠清，无定向感或躁动不安（其中任一项）否=0 是=1 3、主诉视觉不佳，影响日常生活能力 否=0 是=1 4、常需上厕所（如尿频、腹泻） 否=0 是=1 5、活动无耐力，只能短暂站立，需协助或使用辅助器材可下床 否=0 是=1,三、跌倒风险评估,（四）、疼痛处理流
5、程,跌倒管理制度 （一）所有住院病人均按跌倒危险评估表进行评分。(二）评分3分者，为跌倒高危人群； 1、床头挂防跌倒提示牌，并告诉病人和陪护者目的及注意事项 ，遵医嘱落实24小时陪护。 2、保持卫生间和病区地面干燥，防止滑倒；告知病人穿防滑鞋（禁穿一次性拖鞋）、正确使用助行器等。,（四）、疼痛处理流程,3、每班每班密切观察有无跌倒隐患并认真交接。每周一、四护理记录单上记录跌倒评分。 4、填写跌倒高危病人登记表一式2份，由病人或家属确认签定，并签署防跌倒告知书。 （三）评分为12分者：床头挂防跌倒提示牌，并告诉病人和陪护者目的、注意事项，并签署防跌倒告知书，每班加强监控。,（四）、疼痛处理流程,
6、（四）病人转科时，将跌倒高危病人登记表随病历一起交接。 （五）病人出院当天，将跌倒高危病人登记表填写完整，一份送护理部，一份科室存档。 （六）若病人发生跌倒 ，立即按跌倒应急程序处理。 1、填写不良事件主动报告表24小时内上报护理部。 2、护士长及时组织讨论，分析原因，制定改进措施，减少病人跌倒的发生。,（四）、疼痛处理流程,跌倒预防措施,1、请您在病房活动或洗漱时穿防滑、防水鞋具，不穿一次性拖鞋。 2、跌倒高危患者需在家属陪同下淋浴，淋浴时穿防滑拖鞋，避免滑倒。 3、患者有以下情况会使跌倒风险增加：1年内发生过跌倒，年龄大于65岁，步态不稳，视力差，营养不良，虚弱，头晕头痛，频繁上卫生间，服
7、用降糖药、降压药、利尿剂、镇痛剂、精神类药物者，需留陪护一人，专人守护，随时保护患者。,（四）、疼痛处理流程,4、卧床超过1天者，下床时会因体位性低血压致头晕等引起跌倒。当陪护者不在身边时不要自行下床活动。如有需求或出现不适，请及时呼叫。 您（您的家属）是跌倒高危患者，您对告知内容掌握并同意及配合。,（四）、疼痛处理流程,四、坠床风险评估 （一）坠床风险评估表,（四）、疼痛处理流程,评分在12-11分提示有轻度危险、评分在10-9分提示有中度危险、评分在8分及以下提示重度危险，应采取防范措施、填报预报表并在护理文件上记录。,（二）坠床风险评分标准,（四）、疼痛处理流程,1、住院病人有坠床危险因
8、素者，均应依住院病人坠术风险评估预报表进行评分。评分在12-11分提示轻度危险；评分在10-9分提示中度危险；评8分者提示重度危险。 2、评分在10-9分者，要求在护理记录单中记录评分结果，并采取防范措施。如，挂防坠床标识、告知病人及家属要求有专人陪护、指导上下床方法及床上活动注意事项等。,（三）坠床风险评估制度,（四）、疼痛处理流程,3、评分在8分及以下，要求填写坠床高危情况报告表于24小时内上报护理部，同时填写住院闰内坠床风险评估预报表2份，由病人或家属确认签字，再由病区护士长核实后签名，护理部审核后提出指导意见要求动态观察及评估，每周一、四进行评分并在护理记录单中记录。,（三）坠床风险评
9、估制度,（四）、疼痛处理流程,当病人出院时，及时将转归填写在坠床高危情况报告表中，由护理部审核后，一份报送护理部，另一份保存在科室内。当病人转科时，应将一式两份坠床高危情况报告表随病历一同转到转入科室并交接。,（三）坠床风险评估制度,（四）、疼痛处理流程,4、发生坠床后及时填写护理不良事件报告表，24小时内上报护理部，并根据实际情况对病人采取相应措施，完善护理记录。当病人出院时，及时将转归填写在坠床高危情况报告表中，由护理部审核后，一份报送护理部，另一份保存在科室内。当病人转科时，应将一式两份坠床高危情况报告表随病历一同转到转入科室并交接。,（三）坠床风险评估制度,（四）、疼痛处理流程,1、患
10、者有坠床风险，需全天留陪一人，请您配全。 2、当卧床患者翻身或躁动时，将床档正确升起，不要随意放下床档。因病床较窄，陪护者不要和患者挤在一张病床上休息，以免患者坠床。 3、患者若出现不适，请及时呼叫。陪护者特殊情况临时外出时，及时告知护士。 您（您的家属）是跌倒高危患者，您对告知内容掌握并同意及配合。,（四）坠床风险告知书,（四）、疼痛处理流程,五、压疮风险评估 （一）压疮风险评估表,（四）、疼痛处理流程,五、压疮风险评估 （一）压疮风险评估表,（四）、疼痛处理流程,1、评分标准：评分在1518分提示轻度危险；评分在1314分提示中度危险；评分在1012分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危
11、险。18分作为预测有压位子发生危险的诊断界值，评分18分应系统落实预防压疮的措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。,（二）压疮风险评估标准,（四）、疼痛处理流程,2、评估频次：评分1318分的病人，病情稳定者每周一、四评估记录一次，病情变化随时评估记录；评分12分的病人，每天至少评估记录一次，病情变化随时评估记录。,（四）、疼痛处理流程,1、对新入院的病人要进行皮肤状况评估，有可能发生压疮的病人，护士要及时运用压疮评分量表，动态地给予客观、准确的评估。 2、难免压疮申报条件，以强迫体位如骨盆骨折、生命体征不稳定、中枢神经系统损伤、尽力衰竭度等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失
12、禁、高度水肿、极度消瘦等高危因素中的1项或几项，Braden评分12分，可申报难免压疮。,（三）压疮风险评估制度,（四）、疼痛处理流程,3、凡院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮由值班护士及时在网上填写压疮报告表，护理部收到报表后，及时下病房查看，并提出指导意见。 4、无论院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮，均应落实压疮的防治措施；对于护理难度较大的压疮及压疮高危病人由护理部组织会诊，并按会诊意见落实各项预防和护理措施。,（四）、疼痛处理流程,5、当病人转科时，应将压疮及压疮高危病人登记表一式两份，一同转到转入科室并交接。 6、追踪管理：对批准的难免压疮病例，由护理部对护理措施及其效果进行评
13、估，及时纠正、调整预防措施。病情继续恶化，即使落实了所有的预防及治疗措施，发生难免压疮者，要及时向护理部反馈和报告，护理部到病区核实难免压疮的程度，并指导治疗及处理。,（四）、疼痛处理流程,7、压疮及压疮高危病人登记表一式两份，压疮转归或病人死亡，应在压疮及压疮高危病人登记表中填写转归情况，一份病房存档，一份存档护理部。,（四）、疼痛处理流程,管道滑脱主要是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉导管和经外周置入中心静脉导管（PICC）等管路的脱落。,六、管道滑脱风险评估,（四）、疼痛处理流程,1、对置管的病人，护士每日进行管路滑脱危险因素评估，确定是否存在管路滑脱的危险。管路滑脱危
14、险因素包括年龄、神志及意识状态、管道风险程度 、病人活动情况、导管固定方法、病人对置管耐受度、防滑脱知识知晓度、病人配合度等。 2、病人各类置管，均应在导管外做好标识，注明导管名称、置管时间及置管人姓名。,管道风险评估制度,（四）、疼痛处理流程,3、胃管、手术切口引流管、气管插管、CVC、PICC在导管外做好标记，以便了解放置位置和管道滑脱情况。 4、对置管的病人，在病人床头悬挂警示提醒牌，护士床边交接班时应交接管道的固定及通畅情况。 5、对存在管路滑脱危险的病人，告知病人及家属，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合。,（四）、疼痛处理流程,6、制定防范管路滑脱的措施，对精神异常或烦躁的
15、病人必要时在家属或病人同意的情况下采取适当约束，并做好交接班。 7、护士应及时巡视病房，仔细观察管路接口处是否固定良好及检查约束部位，每班做好护理记录。 8、当病人发生管路滑脱时，应按应急预案进行处理。 9、定期组织护士学习并掌握预防管路滑脱的相关知识。,（四）、疼痛处理流程,七、深静脉血栓风险评估,（四）、疼痛处理流程,1、下肢制动、久坐不起、手术时间超过4小时的患者均应进行深静脉血栓风险因素评估。 2、评分10分为低度危险，评分1014分为中度危险，每周评估一次，评分15分为高度危险，每三天评估一次，如出现病情变化时，随时进行评估，当评分10后，撤销评估；评分10分者，应建立深静脉血栓风险因素评估监控表，向患者及家属进行相关知识宣教，落实预防措施并记录。,七、深静脉血栓风险评估,（四）、疼痛处理流程,3、高度危险（15分）及院内发生、院外带入者，需在24小时内填写深静脉血栓上报表报护理部，护理部24小时内负责督查指导护理措施落实情况，必要时组织全院会诊；患者出院后，将深静脉血栓风险因素评估监控表复印件交于护理部，原件留存于科内。 4、发生深静脉血栓，应密切观察病情变化，并在监控表和护理记录单上分别记录发生情况。,
