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1、压疮的预防和护理,浙江省人民医院ICU 姚惠萍,皮肤的组成,表皮、真皮、皮下组织 表皮：0.2毫米 真皮：与表皮分界明显 皮下组织：皮下组织由大量脂肪组织散布于疏松的结缔组织中而构成。,皮肤的生理功能保护,（1）机械性的保护作用：表皮的角质层处在最外面，具有一定的韧性，能耐受轻度的搔抓和磨擦。 (2)物理性的保护作用：角质层是电和热的不良传导体。 (3)化学性的保护作用：皮肤的角质层和皮脂，对一般化学品有抵抗作用。 (4)防细菌的侵入：完整的皮肤微生物不能侵入。,压疮的定义（ pressure ulcer）,.National Pressure Ulcer Advisory Panel (NP
2、UAP) (2007). 定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。,压疮,相关因素,Copyright Barbara Braden and Nancy Bergstrom, 1988, reprinted with permission,压力,潮湿 摩擦 剪力,营养 年龄 小动脉压,发 生 压 疮,组织耐受性,活动力,活动方式,感 知,外部因素,内部因素,压疮发生的原因和机理,（一）力学原因-外因,1、压力（pressure） 2、摩擦力（friction） 3、剪切力（shearing force）,（二）全身营养不良-内因,kPa mm
3、Hg 小动脉端平均压力 4.3 32 中间毛细血管床平均压力 2.7 20 静脉侧平均压力 1.6 12,Landis 测量到身体各部位所承受的压力为：,压力：是指垂直作用于物体表面的力,卧位 承重部位 kPa mmHg 仰卧位 骶.臀.足跟.枕 5.38.0 4060 俯卧位 膝.胸 6.7 50 坐位 坐骨结节 10 75,Lindan等报告：,压力（kPa/mmHg） 持续时间 组织损伤 9.33/70 12h 局部缺血 9.33/70 2h 不可逆损伤32/240 间歇性缓解 轻微变化,压力极大部分集中在骨骼上，由中心向四周逐渐减低,摩擦力：是指相互接触的两物体在接触面上发生的阻碍相对
4、运动的力。,剪切力：由于两层物质相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移位时所产生的力。,延缓伤口的愈合,年老体弱,长期消耗性疾病,恶病质病人,消化吸收障碍者,营养不良,机体免疫力下降,低蛋白血症,大量消耗承受 压力的脂肪垫,褥疮易发,NPUAP2007压疮分期,可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 不明确分期 Unstageable,褥疮的分期和临床表现,（一）瘀血红润期（度褥疮）受压皮肤呈暗红色，组织呈轻度硬结，表现为局部红、肿、热、麻木或触痛损伤限于表皮,1度：压之不退
5、色的红斑,危险信号 皮肤性质改变 难以察觉,期,皮肤仍保持完整，但由于压力的作用，其相对于相邻组织或者肢体相对应的部位来说，出现了以下种或种以上的改变：皮肤温度改变（过冷或过热） 皮肤组织质地改变（发硬或湿漉） 感觉改变（疼痛，发痒）其在浅色皮肤上表现为局部持续发红，而在深肤色皮肤上表现为持续的红色，兰色或紫色改变,(NPUAP Board of Directors, February 1, 1998),褥疮的分期和临床表现,（二）炎性浸润期（度褥疮）局部皮肤表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤水肿而变薄，表面可出现水疱，擦破即可显露出潮湿红润的创面。损伤延伸到皮下脂 肪层,度：水疱或红润的创面,
6、褥疮的分期和临床表现,（三）溃疡期（度褥疮）组织坏死，形成溃疡；一旦溃疡感染，可向周围及纵深发展；严重时还会导致全身感染，引起败血症、脓毒败血症。损伤侵至肌层,存在坏死组织 瘘道 鼻梁、耳朵、枕骨和踝骨部位的3度压疮可以是浅表的。 骨/肌腱是不可视或不能直接触及。,3度：全皮肤层损害,可疑的深部组织损伤 （Suspected deep tissue injury),局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 进一步描述（补充说明） 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。 这样的
7、伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。,不明确分期,常见部位,如何有效预防压疮,尽管，压疮是一个护理质量问题，但其整体的预防和处理需要嵌入到护理专业实践中去，与护理质量的改进、科研、和教育具有很大的关联。,关于风险,根据美国医疗风险管理研究结果显示：如果能够掌握各个环节的风险所在，那么风险的发生率会大大下降，一旦医疗风险范围和风险等级被确定，医院和患者潜在伤害和损失就能得到较好的控制,衬垫应平整、松软适度，并仔细 观察皮肤情况,压疮的预防,（一）避免局部长期受压：解除压迫,保护骨隆突处，支持身体空隙处（特殊床垫）,（二）保护皮肤，避免局部刺激,压疮的预防,（三）
8、促进局部血液循环,（四）全身支持,大手术病人的压疮预防,原因： 强迫体位-骨隆凸处垫软枕，避免剪切力 手术时间长-可能的情况下略作松动 营养情况差-术前纠正营养状况 术中易产生低血压，皮肤毛细血管低灌注 电流损伤？-合理电极部位 如何减压,感觉,感觉功能的下降已被认为是压疮发生的高危因素.关注麻醉、镇痛、以及神经病变等病人，病人可能感觉不到温度改变或骨突出部位受压，从而使保护机制减弱或丧失。,活动方式和活动状态,活动受限是引起压疮的最危险因素骨突出部位的受压情况与位置相关,不要使用气垫圈,不要用任何”圈状”用具减压 导致受压部位局部组织更大的损伤,X,剪切力和摩擦力,询问病人半卧位或坐位的时间
9、及其频度（次/天）， 并检查其身体下滑或前移的程度。,躁动不安 痉挛 在床上易下滑的病人,1.频繁、过度清洁皮肤,预防摩擦力的误区,2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤,3.独自搬动危重患者,减少摩擦和剪切力,正确翻身和移动病人抬高病人再移动 不要将病人在床单上拖拉,减少摩擦力 抬空足跟. 润滑剂的使用 保护性敷料的作用,各种床垫减压床,体表支持面的分类,静压型(CLP): 将病人接触床面的面积增加到最大,从而减少骨头隆突部位的压力.动力型: 通过周期性地充气和放气有次序地改变机体受压点.,营养,了解影响营养状况的因素 营养摄入改变 低体重/非期待性体重下降 临床评估认为存在营养不良临床生化指标 蛋
10、白 蛋白2提示病人发生压疮危险性高 血红蛋白 血细胞比容,按摩,按摩是否有助于压疮的预防？1998 European PU Advisory Panel 认为按摩可能对PU的预防有害。当用于1度PU的部位，局部血供减少10-15%。不要按摩发红的部位或发红的周边部位。, 强烈的按摩伤害皮下组织 (very painfull) 严禁使用 酒精溶液 (皮肤干燥) 使用冰/吹风机 （血管扩张）,按 摩,以下方法应该禁止,压疮预防结论,病人的状况是动态变化的，需反复评估你的病人。 综合医院入院时评估，48小时复评，病人手术后评估； ICU每天评估。明确处于易发皮肤破损的高危病人，并采用相应的措施是预防
11、压疮的要点。,压疮及高危病人报告流程,临床护士,科护士长,护理部院长,护士长,APN造口专科护士,病人床边指导和教育，检查护理措施的落实情况，并随访评估。 收集资料，统计分析临床中存在的问题并提出解决方案。 定期在质量管理和控制委员会上汇报。,新发压疮部位分析,新发压疮程度分析,病例1,某某，男性，47岁，全麻体外下行主动脉瓣置换术后返ICU，当时接班记录尾骶皮肤3*5cm发红，压之不褪色，给予气垫床减压，6-8小时后不退色，出现细小水泡，加强护理，垫以小软枕，第二天拔除气管插管转回心胸外科时水泡加大至1*2cm。心胸外科积极处理同时继续进展，呈3-4度压疮，出院后仍进行换药。愈合时间1-2个月,病例2,病员某某，全麻CPB下行双瓣置换术后发现尾骶部皮肤发紫，术中低血压时间较长，夜间反复抢救，医嘱禁止翻身，次晨尾骶部皮肤破损。此患者病情稳定后愈合较快压疮疗程7-10天,病例3,某某，男性，15岁，脑瘤术后返ICU，双侧额角发红，尾骶部皮肤正常。次晨额角出现水泡，尾骶部皮肤出现水泡。双侧额角2-3天消退，尾骶部皮肤不断进展，3-4度，长期不愈原因？,压疮治疗小结,多学科合作 以预防其发生为目标治疗需要 伤口护理 营养供给 减压,压疮防治资源介绍, 数据库： 万方 维普 edline 专业网站 ,提问?,谢谢!,
