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1、小小的便签,不一样的感觉,重症哮喘病人的护理,江都市人民医院ICU 王桂银,病例汇报：,305床 丁学凤 女 44岁 18/8因反复气喘 咳嗽15年加重一周收住12区，19/8患者气喘明显不能平卧，端坐呼吸伴发热神志欠清，血气:PH7.234,氧分压5.453KP,二氧化碳分压15.867KP,SPO2 61%而转入ICU入科后予补液抗炎平喘等治疗，并予无创通气治疗。20/8患者感胸闷，呼吸费力，血气示PH7.267二氧化碳分压16.16KP并出现神志模糊，躁动不安，立即予紧急气管插管接呼吸机辅助呼吸。患者睡眠不能，烦躁不安，予镇静治疗。23/8予试脱机维持2H后SPO2降至61%继续接呼吸机
2、，24/808：40试脱机改气管插管内吸氧,神志逐渐转为清楚，精神可。SPO290%以上。25/8予拔除气管插管改鼻导管吸氧，在协助下能自行咳嗽排痰。夜间睡眠可。 26/8转12区继续治疗。,辅助检查：,血常规：18/8 WBC15.0X10 9/L20/8WBC12.4X10 9/L22/8WBC7.1X10 9/L 电解质21/8钾3.18钠133.3氯83.922/8钾4.20钠132.2氯89.324/8钾4.40钠135.1氯95.7 血气：21/8PH7.576 CO2分压7.02223/8PH7.311 CO2分压8.69824/8PH7.369 CO2分压7.032复测PH7.
3、357 CO2分压8.246,护理诊断,19/8P1低效型呼吸形态：与哮喘引起气道痉挛充血水肿有关19/8 19/8P2清理呼吸道无效：与痰液粘稠无力咳出有关20/8 19/8P3执行治疗方案无效：与不能正确使用无创呼吸机有关20/8 19/8P4焦虑 ：与担心预后及害怕使用有创呼吸机有关 25/8 19/8P5潜在并发症：肺性脑病 20/8P6呼吸模式的改变：与气管插管接呼吸机辅助呼吸有关25/8 20/8P7有感染的危险：与各种管道放置有关 20/8P8有皮肤完整性受损的危险：与卧床和安置体位有关,哮喘定义：,是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性增加
4、，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和、或清晨发作加剧，多数患者可自行缓解或治疗后缓解。,哮喘病理生理学,平滑肌 功能障碍,气道炎症,气道重塑,LABA,ICS,支气管狭窄 气道高反应性 平滑肌增生 炎症介质释放,炎症细胞浸润/活化 粘膜水肿 细胞的增殖 上皮损伤 基底膜增厚,哮喘加重,分期：,1 急性发作期 2 慢性持续期：在相当长时间内，每周均以不同程度和、或频度出现症状，喘息、气急、胸闷等 3 缓解期：经过治疗或未经过治疗症状、体征消失，肺功能恢复至治疗前水平，并维持4周以上,分级：,治疗前：间歇状态（1级）轻度状态（2级）中度状态
5、（3级）重度状态（4级） 治疗期间（处于规范化治疗期间）判断依据为目前临床表现+治疗方案级别 急性发作：指喘息、胸闷气急等突然发作或原有症状加重分轻、中、重、危重度,重症哮喘：,是指哮喘严重急性发作，经常规治疗症状不能改善并继续恶化或伴发严重并发症者。 文献中也称哮喘持续状态、潜在致死性哮喘、难治性急性重症哮喘、突发致死性哮喘、突发窒息性哮喘。,引起重症哮喘的常见诱因,1变态原或其他致喘因素持续存在 2急性呼吸道感染 3抗炎治疗不充分 4突然停用激素，引起反跳现象 5精神因素 6理化因素影响 7有严重并发症或伴发症,慢性哮喘伴下列特点易发生重症哮喘,1. 肺功能大幅度快速波动 2. 夜间症状严
6、重 3. 需要长期口服激素治疗 4. 需要使用3种以上抗哮喘药物 5. 频繁急诊者 6. 哮喘发作时伴低氧性抽搐 7. PEFR逐渐降低100L/分 8. 呼吸衰竭并需要插管和机械治疗 9. 哮喘呈突然发作 10. 就诊时伴高碳酸血症和呼酸 11. 呼吸控制能力异常,重症哮喘/哮喘恶化治疗药物介绍,1. 糖皮质激素： 有针剂、片剂、气雾剂、干粉剂、溶液剂 气雾剂和干粉剂连续规律吸入1周才奏效 溶液通过雾化吸入起效快适合急性发作 地塞米松适合短期3-5天静脉使用 静脉用激素选甲强龙、氢化可的松为好 吸入型激素是长期治疗持续性哮喘的首选,重症哮喘/哮喘恶化治疗药物介绍,2. B2受体激动剂 有气雾
7、剂、干粉剂、溶液剂、针剂 起效快，是缓解轻-中度哮喘症状的首选药 病情决定开始剂量，每20分钟一次，1H评估 按需间断使用，不宜长期、单一、过量使用 溶液通过射流雾化吸入起效快适合急性发作 主张联合吸入激素+长效B2受体激动剂 (舒利迭、信必可）,重症哮喘/哮喘恶化治疗药物介绍,3. 茶碱 4. 抗胆碱能药：溴化异丙托 5. 白三烯调节药：扎鲁斯特 6. 预防性药物：色甘酸二钠 7. 抗过敏药 8. 脱敏药 9. 免疫调节药 10. 其他：硫酸镁、肾上腺素、氦-氧混合气体,机械通气的时机,肺保护策略和容许性高碳酸血症策略 主要措施：控制性低通气和PEEP 具体的潮气量、流速、时间、压力等参数的
8、设置应按个体化的原则 一般原则是：减少分钟通气量(8-10L),避免肺过度通气，同时提高吸气流速（可达100），缩短吸气时间，延长呼吸比，减少肺残气。PEEP=0,吸气波选择方波.,撤机指标,1. 哮喘症状完全控制后（哮鸣音消失，气道阻力下降）1-2天 2. 肺部感染得到控制，气道分泌物得到充分引流 3. 镇静剂、肌松剂和麻醉剂已停用 预后：主要与基础疾病及并发症有关,重症哮喘的护理,（一）病情观察,病情观察是护理最为基础也是最重要的部分 1. 密切观察生命体征及神志、尿量 2. 观察药物作用和副作用如茶碱类、激素 3. 了解患者发哮喘的病因和过敏原，避免诱发 4. 密切观察发作先兆如胸闷鼻咽
9、痒、咳嗽、打喷嚏等，及时与医生联系采取措施 5. 密切观察有无自发气胸、脱水、酸中毒、电解质紊乱、肺不张等并发症或伴发症,（二）对症护理,1.采取舒适体位，如坐位，床上放小桌，缓解呼吸困难症状 2.根据血气分析结果，予鼻导管或面罩给氧 （1-3L/分）吸入的氧气尽量温暖湿润 3.促进排痰，痰液粘稠影响通气，因此咳嗽咳痰的护理很重要：要保证患者的液体入量，根据心脏和脱水情况一般2000-3000/天协助患者拍背排痰，根据医嘱雾化吸入,（三）一般护理,一.病室的安排 1.保持空气清新、流通，避免诱发发作物质 2.空气温暖，以防对冷空气过敏致发作加重 3.备齐必需的药物和抢救设施 4有条件尽量安排在
10、重症监护室 二.饮食护理：清淡易于消化，忌饮食过饱及油腻，避免刺激性食物、饮品,（四）机械通气的护理,护士密切观察病情，熟悉应用呼吸机的指征，及时备好插管用物积极配合医生是治疗成功的关键。呼吸机使用过程中，护士应熟悉机器的性能和一般故障的处理，如高压、低压报警，是否同步。另外，气道湿化是机械通气中减少和防止并发症，保持呼吸道通畅的一个重要措施，并寻找适当的机会及时吸尽痰液，不可不重视病情的常规吸痰。,（五）心理护理,心理护理是值得强调的一点，对于实施机械通气的患者，由于病情相对危重易产生紧张、焦虑甚至恐惧的情绪，且通常在监护室，远离亲友，环境陌生，机器报警声和对医护的不信任等因素易产生孤独，抑郁，不安全感，害怕及恐惧心理表现，心理护理在这时更加重要：关心、支持、疏导、多形式沟通方式、领会求助信号、仪表、姿态、微笑、眼神，保持从容镇静。,小小的便签,不一样的感觉,谢谢,
