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1、第二十五章 抗心绞痛药,一、概述 1. 定义:心绞痛是冠状A供血不足，引起血氧供需失衡心肌暂时缺血缺氧代谢产物蓄积发作性胸痛。,3. 分型：可分为3种。 (1)稳定型心绞痛：多在体力活动时发病，有明显诱因（过劳、激烈运动、情绪激动）。,（2）不稳定型心绞痛：包括初发型、恶化型及自发性心绞痛。可导致心肌梗死或猝死。发病与冠A粥样硬化斑块改变，冠A张力增加和血栓形成有关。可逐渐恢复为稳定型。,(3) 自发性心绞痛：由冠状动脉痉挛所致，与血流贮备量减少有关。常在夜间或休息时发作。,4. 影响心肌耗氧的因素： 心率和收缩力：心率，心力 ，耗氧增加。 心室壁肌张力：影响最大。与心室容积和室腔内压力成正比
2、，张力越高耗氧越大。 (3)射血时间：是每搏射血时间与心率的乘积，射血时室壁张力最高，射血时间越久，耗氧越多。,5. 影响心肌供氧的因素：,冠状动脉血流量,血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制，因此改善血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理基础。,凡具有下列作用的药物，均具有抗心绞痛的作用。(1) 舒张冠A或促进侧枝循环形成而增加供血。(2)舒张动静脉，降低心脏前后负荷，降低室壁张力。(3)减慢心率和减弱收缩力。(4)抑制血小板聚积和抗血栓形成。,6. 药物分类： （1）硝酸酯类：硝酸甘油（2） 受体阻断药：普萘洛尔（3）钙拮抗药：硝苯地平,二、常见抗心绞痛的药物,（一）硝酸酯类 药物
3、：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）、硝酸戊四醇酯。作用快慢和维持时间不同，其中以硝酸甘油（Nitroglycerin）最为常用。,体内过程口服首关消除大。舌下含服易经口腔粘膜迅速吸收，维持20-30min。也可经皮肤吸收。肝内代谢，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。,1.降低心肌耗氧量 扩张静脉回心血量心室容积缩小 心室容积 心室壁张力 ； 扩张动脉射血阻力心脏后负荷 左室内压下降 心室壁张力 。,【药理作用】,硝酸酯类抗心绞痛机制主要与其舒张血管作用有关 。,2. 改善缺血心肌的供血增加心内膜下的血液供应。通过降低左心室舒张末期压力。 选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心外膜向心内膜下缺血
4、区供血供氧。 扩张冠脉及开放侧支循环，增加心肌缺血区的血液供应。,输送血管扩张,心内膜下血供改善,血流灌注压增加,侧枝循环开放,心肌,斑块,3保护缺血的心肌细胞: 硝酸酯类释放NO，促进内源性PGI2、降钙素基因相关肽（CGRP）等物质释放，这些物质对心肌细胞具有保护作用。,4. 抗血栓形成: NO还能抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用，有利于AS引起的心绞痛的治疗。,舒血管机理硝酸甘油是NO的供体，在平滑肌细胞可降解产生NO，后者与Fe2+结合，激活鸟苷酸环化酶，增加cGMP的含量，进而激活cGMP依赖性蛋白激酶，减少细胞内Ca释放和细胞外内流，松弛血管平滑肌。舒张血管作用与血管内皮
5、舒张因子（EDRF）相似。,优点：缩小心室容积心室壁肌张力 缺点：反射性心率，合用普萘洛尔可避免。,伟哥之父-NO的故事,NO舒张血管的机理,硝酸甘油,【舒张血管的机理】,硝酸甘油,NO,Ca2+,cGMP,PK,血小板聚集,SR,敏感性,平滑肌舒张,-SH,1. 防治各型心绞痛 预防发作：用硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等。 控制急性发作：舌下含服或气雾吸人，如需多次含服可选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯缓释片以及透皮制剂。 重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴，症状减轻后改为口服给药。,【临床应用】,2. 急性心肌梗死：早期应用可缩小心室容积，缩小梗塞面积。 3. 心功能不全：急性左心衰i.v，C
6、HF需与强心苷合用。,不良反应 1. 血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、心悸、升高颅内压、眼内压、直立性低血压 。 2. 加重心绞痛发作 （剂量大反射性心率）,3. 高铁血红蛋白血症（超剂量）：紫绀 4. 连续用药产生耐受性，与生成NO 过程中巯基耗竭有关。（与-SH结合生成亚硝基硫醇后生成NO）。,硝酸酯类长效制剂,硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯 特点：起效慢，作用时间长口服可吸收适用于心绞痛长期治疗与预防,药物：普萘洛尔（心得安） 、美托洛尔 、阿替洛尔等,（二） 受体阻断药,【药理作用】心绞痛时，交感神经活性增强，心力，心率 ，耗氧量 ，心肌缺血缺氧。,1. 降低心肌耗氧量： 阻断心肌1
7、R 心肌收缩力心率心肌耗氧量；,2. 改善心肌代谢：减少心肌对游离脂肪酸（FFA）摄取，使心肌耗氧量降低。,3. 改善心肌缺血区供血：因用药后使心肌耗氧量减少，非缺血区血管阻力相对增高，促使血液向缺血区已舒张的阻力血管流动。,4. 促进氧合血红蛋白解离，增加心肌供氧。,优点：减慢心率缺点：心室容积增大 硝酸甘油与普萘洛尔合用可增效，原因 两药均可降低心肌耗氧量；普萘洛尔可纠正硝酸甘油反射性引起的心率加快；硝酸甘油可纠正普萘洛尔引起的心室容积增大；,临床应用1. 稳定型和不稳定型心绞痛，对伴高血压及心律失常者更适用。对心梗能缩小梗死范围。,2. 不适用于变异型心绞痛，因冠状动脉-R阻断，能使-R
8、占优势，易致冠状动脉收缩。心肌梗死应用时能缩小梗死范围,但抑制心力应慎用。,不良反应及注意事项注意对心血管方面的抑制作用。本药个体差异大，宜从小剂量开始，不宜突然停药。心动过缓、严重心功能不全、低血压、血脂异常、房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。,（三）钙通道阻滞药 药物：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫、普尼拉明、哌克昔林等。,【药理作用】 1. 降低心肌耗氧量：机理：抑制Ca2+内流 心肌Ca2+心收缩力；血管平滑肌Ca2+血管扩张心负荷。,2. 增加心肌的血液供应冠脉Ca2+冠脉扩张冠脉流量缺血区供血、供氧。3. 保护缺血的心肌细胞：阻滞Ca2+内流而减轻“钙超载”.4. 抑制血小板聚集,临床用途变异型心绞痛、稳定型心绞痛。,临床上钙拮抗药与 受体阻断药合用可以治疗心绞痛，特别是硝苯地平与普萘洛尔合用更为安全，对心绞痛伴高血压及心率加快者最为适宜。,原因是： 1. 两者合用对降低心肌耗氧量起协同作用； 2. 普萘洛尔可消除硝苯地平引起的反射性心动过速； 3. 硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管的作用。,
