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1、第十二章 妊娠晚期出血,主讲人 丰靖卿,第一节 胎盘早剥,妊娠二十周以后或分娩期正常的位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。是妊娠晚期严重并发症，起病急，发展快,病因：1、孕妇血管病变：如重度子痫前期2、机械性因素：如外伤、脐带过短、羊膜腔穿刺3、宫腔内压力骤减：如双胎、羊水过多4、子宫静脉压突然升高：仰卧位低血压、静脉压升高、胎盘后血肿,分为显性、隐性及混合性,病理：底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘从附着处分离。,显性剥离：(revealed abruption)底蜕膜出血，形成胎盘后血肿，胎盘剥离面随之扩大，血液冲开胎盘边缘沿胎膜与宫壁之间经宫颈管向外流出。,隐性剥离： (conce
2、aled abruption) 胎盘边缘仍附着于子宫壁或胎先露固定于骨盆入口，血液积聚于胎盘与子宫壁之间。,混合性出血： （mixed bleeding ) 当出血达到一定程度时，血液终会冲开胎盘边缘及胎膜而外流或偶有出血穿破胎膜溢入羊水中成为血性羊水,子宫胎盘卒中：胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，称uteroplacental apoplexy Couvelaire uterus,Couvelaire uterus,胎盘早剥与 DIC：剥离的胎盘绒毛和
3、蜕膜释放大量组织凝血活酶，进入母血循环，激活凝血系统，导致DIC，微血栓形成，造成脏器损害。继续发展，促凝物不断进入母血，激活纤溶系统，产生大量FDP，引起继发纤溶亢进。,临床表现及分类：分3度1度：剥离面小，腹痛无或轻、贫血不明显、子宫软、胎位清、胎心好、胎盘母体面有凝血块及压迹。2度：剥离面1/3左右，腹痛程度与胎盘后积血成正比，阴道流血无或少，且与腹痛程度不符。子宫大、压痛明显、宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。3度：剥离面超过1/2左右，临床表现加重，可有休克症状（恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等）。子宫硬如板状，胎位不清，胎心消失。,辅助检查：B超： 胎盘：与宫壁
4、之间液性低回声区，胎盘异常厚，边缘列开。胎儿宫内状况：胎心、胎动等。化验：血常规、凝血系列、DIC系列。,诊断与鉴别诊断：根据病史、症状、体征、实验室检查诊断。 1度：与前置胎盘鉴别，B超可鉴别。 2度、3度：与子宫破裂鉴别。,并发症：1、DIC：子宫出血不凝或软，皮肤、黏膜出血，伴有死胎时更易发生。2、产后出血：子宫胎盘卒中和DIC时更易发生。3、急性肾功衰：胎盘早剥多伴发妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病，并发DIC、产后出血更易发生。4、羊水栓塞：,对母儿影响：母：剖宫产率、贫血、产后出血率、DIC率 儿：胎儿窘迫 新生儿窒息、早产、围产儿死亡。,治疗：1、纠正休克：开放液路、补
5、充血容量、改善血循环。必要时输新鲜血。HCT提到0.3以上，尿量30ml/h。2、及时终止妊娠：根据病情、胎儿状况、产程进展等决定分娩方式。,（1）阴道分娩：一般情况良好，宫口以扩张，估计短时间内能经阴道分娩。注意观察：心率、血压、宫底高度、阴道流血量、胎儿状况，病情加重或胎儿窘迫时剖宫产。,（2）剖宫产：适应症：2度：初产妇、不能在短时间内经阴道分娩者。1度：胎儿窘迫者。3度：病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者。注意：剖宫产时促进子宫收缩，必要时行子宫次全切。,3、并发症的处理：凝血功能障碍：补充凝血因子、肝素抗凝、抗纤溶。肾功衰：扩容、利尿、血液透析。产后出血：促进宫缩、按摩子宫、补充凝血
6、因子、必要时切除子宫。,妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘（placenta previa）,病因：1、endometrium损伤：刮宫、分娩、手术。2、胎盘面积过大：多胎3、胎盘异常：副、膜状胎盘4、受精卵发育迟缓,分类：根据胎盘下缘与宫颈内口的关系分为3类1、完全性：complete placental previa 胎盘组织完全覆盖宫颈内口，又称中央性前置胎盘。2、部分性：partial placental previa 胎盘组织部分覆盖宫颈内口。3、边缘性：marginal placental previa 胎盘边缘到达宫
7、颈内口，但未覆盖宫颈内口。,边缘性,部分性,完全性,临床表现：症状：妊晚期或临产后无诱因、无痛性、反复的阴道流血。出血早晚 、出血多少与类型有关 中央型：出血早（28周左右） 、出血多（严重时休克）。 边缘型：出血晚、出血少。 部分型：界于二者之间。,体征：与出血量密切相关一般情况与出血量有关，出血多时可休克（大出血时，面色苍白、脉搏细数、血压下降）。腹部检查：子宫大、小，软、硬，压痛与出血量有关，易发胎位异常、胎儿窘迫、胎死宫内。,诊断：1、病史：宫腔操作史、吸烟、多胎。2、辅助检查：B超查胎盘下缘与宫颈内口的关系，如妊娠中期B超检查发现胎盘前置者，不宜诊断前置胎盘，而应称胎盘前置状态。3、
8、产后检查胎盘和胎膜：陈旧血块附着，或胎膜破口距胎盘边缘距离7cm。,鉴别诊断：轻型胎盘早剥、 脐带帆状附着、 前置血管破裂、 胎盘边缘血窦破裂、 宫颈病变,对母儿影响：1、产后出血：下段薄、收缩差、胎盘不完全剥离。2、植入性胎盘：蜕膜发育不良、绒毛植入肌层，胎盘剥离不全，产时、后出血。3、产褥感染4、早产及围产儿死亡,处理：原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等综合作出决定。,1、期待疗法：适用于妊娠34w，胎儿体重2000g、胎儿存活、阴道流血不多、一般情况良好的孕妇。左侧卧位、间断吸氧、抑制宫缩、适当镇静、严密观察、禁做肛查、监测胎心、不足34w促胎肺成熟，至36w结束分娩。,2、终止妊娠： 指征： 出血多至休克者； 孕36 w以上者； 胎肺成熟者； 未达36 w，出现胎儿窘迫者；方式： 剖宫产 经阴道分娩,剖宫产指征：中央型：大量出血； 部分型和边缘型：出血较多，先露高浮，短时间内不能结束分娩； 胎心异常。,剖宫产注意事项：术前准备：备血、防感染、作好处理产后出血及抢救新生儿准备术中：切口避开胎盘、促进子宫收缩、必要时结扎子宫A、髂内 A、切除子宫。,阴道分娩：适应症：出血不多、边缘性、枕先露、估计短时间内能经阴道分娩者。有产科指征或出血增多时剖宫产。,
